Manejo médico · CHEMM

Traduzido de Ammonia - Emergency Department/Hospital Management ↗ (CHEMM, HHS/ASPR — domínio público), fonte capturada em 2026-08-25. Em caso de dúvida, vale o original.

Amônia — manejo no pronto-socorro/hospital

• Panorama do manejo agudo
• Zonas quente/morna
• Identificação do agente
• Proteção do socorrista
• Triagem
• Vítimas em massa
• Química
• Específica do agente
• Lembretes de ABC
• Via de exposição
• Sinais e sintomas clínicos
• Diagnóstico diferencial
• Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas
• Tratamento nas zonas quente/morna
• Remoção das vítimas
• Zona de descontaminação
• Proteção do socorrista
• Lembretes de ABC
• Antídotos
• Descontaminação básica
• Área de tratamento
• Re-triagem
• Tratamento avançado
• Antídotos específicos do agente
• Exames laboratoriais
• Destino e acompanhamento

Panorama do manejo agudo

Identificação do agente

• À temperatura ambiente, a amônia anidra é um gás incolor, altamente irritante, de odor pungente e sufocante. É mais leve que o ar e inflamável, com dificuldade, em altas concentrações e temperaturas. É facilmente comprimida e forma um líquido claro e incolor sob pressão. A amônia dissolve-se prontamente em água formando hidróxido de amônio — uma solução alcalina. A concentração das soluções aquosas de uso doméstico é tipicamente de 5% a 10% (peso:volume), mas soluções de uso comercial podem ser de 25% (peso:volume) ou mais, e são corrosivas. A amônia anidra é armazenada e transportada em recipientes pressurizados, com dispositivos de alívio de pressão, sob o rótulo "Gás Comprimido Não Inflamável". Apesar de não atender à definição de inflamável do Department of Transportation, deve ser tratada como tal.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A amônia anidra reage com a umidade das mucosas produzindo uma solução alcalina (hidróxido de amônio). A exposição ao gás amônia ou ao hidróxido de amônio pode causar lesão corrosiva nas mucosas dos olhos, pulmões e trato gastrointestinal e na pele, pelo pH alcalino e pela natureza higroscópica da amônia.
• Os socorristas devem buscar ajuda na identificação da(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informação geral sobre essas técnicas de identificação está no Emergency Response Guidebook.
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas da amônia
• Dispositivos (exemplos) — kit HazCat de identificação de químicos industriais e metanfetamina (modelo KT1220) (sólido e líquido), crachás ChomAir (vapor ou gás), Safe Air Monitoring System (vapor ou gás), tubos detectores de gás Kitagawa (vapor), tubos de detecção de gás Sensidyne (vapor).
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security.

Proteção do socorrista

• Pessoas expostas apenas ao gás amônia em geral não representam risco substancial de contaminação secundária. Porém, roupa ou pele encharcadas com amônia de concentração industrial, ou soluções similares, podem ser corrosivas para os socorristas e liberar gás amônia nocivo. EPI exigido: nível B-C em geral é adequado, dependendo da temperatura ambiente e da distância das zonas quente/morna (acione HAZMAT para nível A se necessário). Use luvas de borracha butílica ou outros materiais com característica adequada de resistência à permeação. Atenção: o uso de equipamento de proteção pelo profissional pode assustar crianças, reduzindo a colaboração com o restante do manejo. Link para a seção hospitalar de EPI e segurança do socorrista. Link para a seção de referência de EPI em eventos agudos. Triagem específica para amônia — as seguintes pessoas expostas devem ser avaliadas em unidade de saúde: pacientes sintomáticos com falta de ar persistente, tosse intensa ou aperto no peito devem ser internados e observados até ficarem livres de sintomas — a lesão pulmonar pode progredir por várias horas; quem tem queimaduras de olhos ou pele em grande área de superfície; quem ingeriu amônia. Liberação de pacientes: numa situação de vítimas em massa, pacientes assintomáticos que são bons informantes e os que tiveram apenas sensações leves de queimação no nariz, garganta, olhos e trato respiratório (talvez com tosse discreta) podem ser liberados; na maioria dos casos ficam sem sintomas em uma hora ou menos; orientar a procurar atendimento imediatamente se os sintomas surgirem ou voltarem. Se quem atende julga que houve exposição significativa apesar da aparência benigna, se o incidente envolveu poucos pacientes, ou se as vítimas incluíam crianças pequenas (especialmente lactentes ou pacientes com necessidades especiais), monitorar em área de observação estendida do PS por 6-12 hrs (horas). Descontaminação: vítimas expostas apenas ao gás não representam risco substancial de contaminação secundária fora das zonas quente/morna; vítimas com roupa ou pele contaminadas com hidróxido de amônio líquido podem contaminar secundariamente por contato direto ou pelo vapor liberado. Link para a seção de manejo hospitalar. Via de exposição — inalação: pode causar queimaduras de nasofaringe e traqueia, edema bronquiolar e alveolar e destruição de via aérea, com desconforto ou falência respiratória; o limiar de odor é baixo o bastante para avisar da presença (limiar de odor = 5 ppm; OSHA PEL = 50 ppm), mas a amônia causa fadiga olfatória, dificultando a detecção na exposição prolongada; a amônia anidra é mais leve que o ar e sobe, mas os vapores de gás liquefeito são inicialmente mais pesados que o ar e podem se espalhar rente ao chão. Contato com pele/olhos: a lesão depende da duração da exposição e da concentração; mesmo concentrações baixas (100 ppm) podem irritar rapidamente olhos e nariz; concentrações maiores podem causar lesão ocular grave; contato com soluções concentradas, como limpadores industriais (25%), pode causar lesão corrosiva séria — queimaduras de pele, dano ocular permanente ou cegueira; a extensão total do dano ocular pode não ficar clara por até 1 week (uma semana); contato com amônia liquefeita pode causar congelamento. Ingestão: hidróxido de amônio causa dano corrosivo à boca, garganta e estômago; normalmente sem envenenamento sistêmico. Sinais e sintomas — Respiratório: mesmo 50 ppm produzem irritação rápida de olhos, nariz e garganta, tosse e broncoconstrição; casos graves têm estreitamento imediato da garganta com edema, obstrução alta e acúmulo de líquido nos pulmões, com hipoxemia e alteração do estado mental; queimaduras da árvore traqueobrônquica; laringoespasmo imediato com parada respiratória. Dérmico: soluções diluídas (menos de 5%) raramente causam queimaduras sérias, mas irritam moderadamente; vapor ou solução concentrada causam dor, inflamação, bolhas, necrose e queimaduras profundas, especialmente em pele úmida; amônia líquida comprimida (armazenada a -28 °F) causa congelamento e queimaduras graves com ulcerações profundas. Ocular: a amônia penetra e danifica os olhos mais que qualquer outro álcali; 100 ppm de vapor irritam rapidamente; concentrações altas ou hidróxido de amônio concentrado causam edema e descamação da superfície ocular, com cegueira temporária ou permanente. Gastrointestinal: náusea, vômito e dor abdominal são comuns após ingestão; amônia doméstica (5-10%) já causou queimaduras esofágicas graves; dor à deglutição, sialorreia e recusa alimentar sugerem lesão maior; dor subesternal, dor abdominal e rigidez sugerem lesão profunda e potencial perfuração do esôfago e/ou estômago. Link para Síndromes Tóxicas. Link para Avaliação Primária e Secundária. Diagnóstico diferencial: o fosgênio distingue-se pelo cheiro em altas concentrações e edema pulmonar tardio; agentes de controle de distúrbios causam queimação aguda de olhos e via aérea alta sem progressão, sem laringoespasmo exceto em doses muito altas e sem edema pulmonar periférico; agentes nervosos induzem secreções aquosas e desconforto respiratório, com miose, convulsões e início rápido; vesicantes (mostarda) têm toxicidade respiratória tardia, na via aérea central, com necrose e obstrução alta quando grave. Link para o CHEMM-IST. Tratamento — o tratamento é de suporte: não há antídoto específico para amônia. Link para o Manejo Hospitalar. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico. Link para as Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto e Pediátrico. Link para Avaliação Primária e Secundária.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Zonas quente/morna

Estabeleça as zonas quente/morna — incluindo triagem das zonas, descontaminação e locais de re-triagem.

Se pacientes contaminados chegarem ao pronto-socorro, devem ser descontaminados antes de entrar na unidade. A descontaminação só pode ocorrer dentro do hospital se houver instalação de descontaminação com pressão de ar negativa e ralos de piso para conter a contaminação.

Os socorristas devem estar treinados e devidamente paramentados antes de entrar nas zonas quente/morna. Se o equipamento adequado não estiver disponível, ou se não houve treinamento no seu uso, peça ajuda conforme os guias operacionais de emergência locais (EOG). Fontes de ajuda: equipes HAZMAT locais, parceiros de ajuda mútua, o sistema metropolitano de resposta (MMRS) mais próximo e o U.S. Soldier and Biological Chemical Command (SBCCOM) - Edgewood Research Development and Engineering Center. O SBCCOM atende das 7:00 AM às 4:30 PM EST pelo 410-671-4411 e das 4:30 PM às 7:00 AM EST pelo 410-278-5201; peça o Staff Duty Officer.

Zonas quente/morna

Identificação do agente

• À temperatura ambiente, a amônia anidra é um gás incolor, altamente irritante, de odor pungente e sufocante. É mais leve que o ar e inflamável, com dificuldade, em altas concentrações e temperaturas. É facilmente comprimida e forma líquido claro e incolor sob pressão. Dissolve-se prontamente em água formando hidróxido de amônio — solução alcalina. As soluções aquosas de uso doméstico são tipicamente de 5% a 10% (peso:volume); as de uso comercial podem ser de 25% (peso:volume) ou mais, e são corrosivas. É armazenada e transportada em recipientes pressurizados com dispositivos de alívio de pressão, sob o rótulo "Gás Comprimido Não Inflamável" — apesar de não atender à definição de inflamável do Department of Transportation, deve ser tratada como tal. A amônia anidra reage com a umidade das mucosas produzindo solução alcalina (hidróxido de amônio); a exposição ao gás ou ao hidróxido de amônio pode causar lesão corrosiva das mucosas de olhos, pulmões e trato gastrointestinal e da pele, pelo pH alcalino e pela natureza higroscópica. Os socorristas devem buscar ajuda na identificação da(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos — informação geral no Emergency Response Guidebook.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas da amônia
• Dispositivos (exemplos) — kit HazCat de identificação de químicos industriais e metanfetamina (modelo KT1220) (sólido e líquido), crachás ChomAir (vapor ou gás), Safe Air Monitoring System (vapor ou gás), tubos detectores de gás Kitagawa (vapor), tubos de detecção de gás Sensidyne (vapor).
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security.

Proteção do socorrista

Proteção respiratória e da pele: recomenda-se equipamento autônomo de respiração (SCBA) de pressão positiva sob demanda, nível A, nas situações de resposta que envolvam exposição a níveis potencialmente inseguros de amônia líquida ou vapor.

EPI exigido: nível B-C

Muito provavelmente EPIs B-C serão adequados. Nível A pode ser exigido se o hospital fica perto do local da exposição e/ou há preocupação com exposição a vapor (acione HAZMAT para EPIs nível A).

Proteção respiratória: recomenda-se equipamento autônomo de respiração (SCBA) de pressão positiva nas situações de resposta que envolvam exposição a níveis potencialmente inseguros de amônia.

Proteção da pele: recomenda-se vestimenta de proteção química pelo potencial de efeitos inflamatórios e corrosivos.

• Nível A — a vestimenta de proteção de mais alto nível: SCBA com traje totalmente encapsulado estanque a vapor, com luvas e botas acopladas (os cilindros duram de 1/2 hour a 1 hour — meia a uma hora).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Nível B — exige SCBA, mas com menor proteção de pele. Trajes nível B são resistentes a químicos, projetados para respingos de líquidos, não para riscos de gás ou vapor. Um soldado jovem aguenta cerca de 2 hours (2 horas) num dia quente com mangueira de ar externa.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Nível C — semelhante ao B, exceto pelo tipo de proteção respiratória: o SCBA é substituído por um respirador purificador de ar.
• Nível D — usado quando não há risco respiratório nem consideração importante de risco à pele. Para o pessoal hospitalar, o nível D inclui pijama cirúrgico, óculos de segurança, propés e possivelmente protetor facial.

Link para a seção de referência de EPI em eventos agudos

Triagem

A triagem de vítimas químicas baseia-se na capacidade de andar, no estado respiratório, na idade e nas lesões convencionais associadas. O oficial de triagem precisa conhecer o curso natural de cada lesão, os recursos médicos imediatamente disponíveis, o fluxo atual e provável de vítimas e as capacidades de evacuação médica.

Padrões de triagem de vítimas em massa

• SALT Mass Casualty Triage — recomendação do governo dos EUA
• Algoritmo START de triagem de adultos
• Algoritmo JumpSTART de triagem pediátrica

Princípios gerais de triagem para exposições químicas

• Verifique o cartão de triagem por tratamento ou triagem anteriores. Procure evidência de lesões traumáticas/por explosão associadas. Observe sudorese, respiração laboriosa, tosse/vômito, secreções. Vítima grave é triada como imediata se precisa de assistência respiratória. Em lesões por explosão ou outro trauma com dúvida sobre exposição química, as vítimas devem ser etiquetadas como imediatas na maioria dos casos; vítimas de explosão evidenciam efeitos tardios como SARA (ARDS) etc. Vítima leve/moderada: autoatendimento/ajuda de colega, triada como tardia ou mínima, com liberação baseada em acompanhamento estrito e orientações. Em exposições químicas que possam causar sinais e sintomas tardios porém sérios, a sobre-triagem é apropriada para unidades capazes de observar e manejar sintomas de início tardio. Categorias expectantes em eventos multivítimas são as vítimas com parada cardíaca, parada respiratória ou convulsões contínuas imediatas; recursos não devem ser gastos nessas vítimas quando há grande número de vítimas precisando de cuidado e transporte com recursos mínimos. Numa mesma categoria, priorize a criança e a gestante sobre o adulto não gestante. Triagem específica para amônia — devem ser avaliados em unidade de saúde: sintomáticos com falta de ar persistente, tosse intensa ou aperto no peito (internar e observar até ficarem sem sintomas — a lesão pulmonar pode progredir por horas); queimaduras de olhos ou pele em grande área; quem ingeriu amônia. Liberação: em vítimas em massa, assintomáticos bons informantes e quem teve só queimação leve (talvez tosse discreta) podem ser liberados — em geral sem sintomas em uma hora ou menos; orientar retorno se os sintomas surgirem ou voltarem. Havendo suspeita de exposição significativa apesar da aparência benigna, poucos pacientes no incidente, ou crianças pequenas (especialmente lactentes ou com necessidades especiais), monitorar em observação estendida do PS por 6-12 hrs (horas). Lembretes de ABC — estabilização inicial: avalie e dê suporte a via aérea, respiração e circulação. Intube a traqueia em caso de comprometimento respiratório (evite intubação nasotraqueal às cegas ou obturador esofágico). Use bolsa-válvula-máscara (BVM) se não conseguir garantir a via aérea. Mantenha circulação adequada. Se houver suspeita de trauma, mantenha imobilização cervical manual e aplique colar cervical descontaminável e prancha quando possível. Pressão direta para conter sangramento arterial, se presente. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Via de exposição

• A inalação de amônia pode causar queimaduras de nasofaringe e traqueia, edema bronquiolar e alveolar e destruição de via aérea, com desconforto ou falência respiratória. O limiar de odor é baixo o bastante para avisar da presença (limiar de odor = 5 ppm; OSHA PEL = 50 ppm), mas a amônia causa fadiga olfatória, dificultando a detecção na exposição prolongada. A amônia anidra é mais leve que o ar e sobe; os vapores de gás liquefeito, porém, são inicialmente mais pesados que o ar e podem se espalhar rente ao chão. Contato com pele/olhos — a lesão depende da duração da exposição e da concentração do gás ou líquido; mesmo concentrações baixas (100 ppm) podem irritar rapidamente olhos e nariz; concentrações maiores podem causar lesão ocular grave; contato com soluções concentradas, como limpadores industriais (25%), pode causar lesão corrosiva séria — queimaduras de pele, dano ocular permanente ou cegueira; a extensão total do dano ocular pode não ficar clara por até 1 week (uma semana); contato com amônia liquefeita pode causar congelamento. Ingestão — hidróxido de amônio causa dano corrosivo a boca, garganta e estômago; normalmente sem envenenamento sistêmico. Sinais e sintomas — Respiratório: mesmo 50 ppm produzem irritação rápida de olhos, nariz e garganta, tosse e broncoconstrição; casos graves têm estreitamento imediato da garganta com edema, obstrução alta e acúmulo de líquido nos pulmões, com hipoxemia e alteração do estado mental; queimaduras da árvore traqueobrônquica; laringoespasmo imediato com parada respiratória. Dérmico: soluções diluídas (menos de 5%) raramente causam queimaduras sérias; vapor ou solução concentrada causam dor, inflamação, bolhas, necrose e queimaduras profundas, especialmente em pele úmida; amônia líquida comprimida (armazenada a -28 °F) causa congelamento e queimaduras graves com ulcerações profundas. Ocular: a amônia penetra e danifica os olhos mais que qualquer outro álcali; 100 ppm de vapor irritam rapidamente; concentrações altas ou hidróxido de amônio concentrado causam edema e descamação da superfície ocular, com cegueira temporária ou permanente. Gastrointestinal: náusea, vômito e dor abdominal são comuns após ingestão; amônia doméstica (5-10%) já causou queimaduras esofágicas graves; dor à deglutição, sialorreia e recusa alimentar sugerem lesão maior; dor subesternal, dor abdominal e rigidez sugerem lesão profunda e potencial perfuração. Link para Síndromes Tóxicas. Link para Avaliação Primária e Secundária. Diagnóstico diferencial: fosgênio — cheiro em altas concentrações e edema pulmonar tardio; agentes de controle de distúrbios — queimação aguda sem progressão, sem laringoespasmo exceto em doses muito altas, sem edema pulmonar periférico; agentes nervosos — secreções aquosas, desconforto respiratório, miose, convulsões, início rápido; vesicantes (mostarda) — toxicidade respiratória tardia, via aérea central, necrose e obstrução alta quando grave. Link para o CHEMM-IST. Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas/geriátricas: lactentes e crianças pequenas não têm habilidade motora para escapar do local; os vapores de gás liquefeito são inicialmente mais pesados que o ar e se espalham rente ao chão, na zona de respiração das crianças pequenas; crianças expostas tendem a maior gravidade dos mesmos efeitos; a exposição pode ser maior pela maior frequência respiratória; o menor diâmetro de via aérea, o estreitamento subglótico, a epiglote em ômega, a língua relativamente grande e costelas e traqueia menos rígidas as tornam mais vulneráveis (estridor, broncoespasmo, secreções copiosas); vesicantes e corrosivos lesam mais as crianças pela queratinização pobre da pele; pela maior área de superfície corporal relativa, perdem calor rápido no banho — risco de hipotermia sem equipamentos de aquecimento; a menor reserva de fluidos aumenta o risco de desidratação rápida ou choque após vômito e diarreia. Link para Avaliação Primária e Secundária. Tratamento nas zonas quente/morna — Antídotos: não há antídoto específico para amônia. Suporte: intube a traqueia em caso de coma ou comprometimento respiratório; se não for possível, realize cricotireoidostomia ou insira angiocateter 14 gauge na membrana cricotireóidea (se equipado e treinado). Link — inserção de angiocateter 14 gauge na membrana cricotireóidea. Trate broncoespasmo com broncodilatadores em aerossol; sensibilizantes brônquicos em exposições químicas múltiplas podem trazer riscos adicionais — considere a saúde do miocárdio antes de escolher o broncodilatador; sensibilizantes cardíacos podem ser apropriados, mas após certas exposições aumentam o risco de arritmias (especialmente em idosos); a intoxicação por amônia não é conhecida por acrescentar risco a esses usos. Considere epinephrine racêmica (adrenalina) em aerossol para crianças com estridor. Dose: 0.25-0.75 mL de solução de epinephrine racêmica 2.25% em 2.5 cc de água, repetir a cada 20 minutes (minutos) conforme necessário, atentando à variabilidade miocárdica. Pacientes comatosos, hipotensos, com convulsões ou arritmias devem ser tratados conforme os protocolos de suporte avançado de vida (ALS). Link para Suporte Básico e Avançado de Vida.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

‡ Não aprovado pela FDA para esta indicação / uso off-label

Remoção das vítimas

Se as vítimas conseguem andar, conduza-as para fora das zonas quente/morna até a zona de descontaminação. Vítimas que não conseguem andar podem ser removidas em pranchas ou macas; se não houver, carregue ou arraste as vítimas com cuidado até a segurança. Havendo grande número de vítimas, e se os recursos permitirem, estabeleça corredores de descontaminação separados para vítimas que andam e que não andam.

Considere o manejo apropriado de crianças contaminadas quimicamente, como medidas para reduzir a ansiedade de separação quando a criança é separada de um dos pais ou outro adulto.

• Link para Manejo dos Falecidos

Zona de descontaminação

Vítimas expostas apenas ao gás amônia não representam risco substancial de contaminação secundária ao pessoal fora das zonas quente/morna. Vítimas com roupa ou pele contaminadas com hidróxido de amônio líquido podem contaminar secundariamente por contato direto ou pelo vapor de amônia liberado.

A descontaminação rápida é crítica para evitar mais absorção pelo paciente e a exposição de outros.

Zona de descontaminação

Proteção do socorrista

O pessoal deve continuar usando o mesmo nível de proteção exigido nas zonas quente/morna.

Link para Zonas quente/morna — Proteção do socorrista.

Se os níveis de exposição forem considerados seguros, a descontaminação pode ser feita por pessoal com nível de proteção inferior ao usado nas zonas quente/morna. Porém, não tente reanimação sem barreira.

Lembretes de ABC

A rapidez é crítica. Se a vítima está sintomática, institua imediatamente medidas de suporte de vida de emergência. O tratamento deve ser dado simultaneamente à descontaminação. Garanta rapidamente via aérea pérvia e boa ventilação. Assista a ventilação com bolsa-válvula-máscara com canister ou filtro de ar, se necessário (evite intubação nasotraqueal às cegas ou obturador esofágico). Mantenha circulação adequada. Estabilize a coluna cervical com colar descontaminável e prancha se houver suspeita de trauma. Pressão direta para controlar sangramento importante, se presente.

• Link para o Tratamento de Suporte nas zonas quente/morna
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Antídotos

Antídotos — não há antídoto específico para amônia.

Descontaminação básica

Considerações de montagem

• Use instruções afixadas, ilustradas e escritas, para as vítimas se autodescontaminarem quando possível; use sinalização multilíngue apropriada ao local. Ensaque em dobro a roupa contaminada etc. (aparelhos auditivos e valores em saco pequeno). Coloque o saco em contêiner junto aos chuveiros. Vítimas capazes podem ajudar na própria descontaminação. Crianças e idosos têm risco aumentado de hipotermia — providencie chuveiros mornos e cobertores. Considere a privacidade, se possível. O sistema de descontaminação deve servir a crianças de todas as idades, à criança desacompanhada, à criança que não anda, à criança com necessidades especiais, e permitir que famílias fiquem juntas. Use instruções passo a passo, amigáveis à criança, explicando a crianças e pais o que fazer, por que, e o que esperar. Considere que lactentes molhados escorregam e precisarão de um meio de atravessar a descontaminação — por exemplo, baldes plásticos, bebês-conforto, macas... Designe uma área de espera com equipe para apoiar e supervisionar as crianças. Proporções de equipe recomendadas por idade, para crianças desacompanhadas: 1 adulto para 4 lactentes; 1 adulto para 10 pré-escolares; 1 adulto para 20 escolares. Instruções de lavagem: se houver atraso significativo até a descontaminação, faça as vítimas enxaguarem com água as superfícies expostas da pele e se despirem (kits de roupa descartável devem estar disponíveis). Remova toda a roupa (pelo menos até as roupas íntimas) e coloque-a em saco de polietileno durável de 6-mil, identificado (remover a roupa, ao menos até a roupa íntima, reduz a contaminação da vítima em 85%). Se a roupa foi exposta à contaminação, cuidado ao despir para não transferir o agente à pele — roupa que teria de passar pela cabeça deve ser cortada em vez de puxada. Se há suspeita de exposição a agente líquido, corte e remova toda a roupa e lave a pele imediatamente com água e sabão. Se a exposição foi certamente só a vapor, remova a roupa externa e lave a pele exposta com água e sabão. Cubra feridas abertas com filme plástico antes da descontaminação da cabeça aos pés (atenção especial a feridas abertas — a amônia é prontamente absorvida por pele escoriada). Enxágue a pele e o cabelo expostos com água corrente por 2 to 3 minutes (2 a 3 minutos), depois lave duas vezes com sabão neutro. Enxágue bem com água. Cuidado para não romper a pele do paciente/vítima durante a descontaminação. Irrigue olhos expostos ou irritados com água corrente ou soro por pelo menos 15 minutes (minutos), inclinando a cabeça para o lado, afastando as pálpebras com os dedos e vertendo a água lentamente nos olhos. Remova lentes de contato se saírem facilmente, sem trauma adicional ao olho. Se há suspeita de material corrosivo, ou dor ou lesão evidente, continue a irrigação durante a transferência para a zona de apoio. Não irrigue olhos com lesão por congelamento. Raspar com espátula de madeira (abaixador de língua, palito de picolé) pode remover agente em massa. Cuidado — muitas pessoas tomam banho como em casa em vez de fazer uma descontaminação rápida do corpo; esfregar agressivamente demais pode agravar lesões de pele e feridas abertas. Grandes volumes de água, por si, são muito eficazes (limite a pressão em lactentes). Se a água é limitada e não há chuveiros, uma alternativa é usar pós absorventes como farinha, talco ou fuller's earth (terra de fuller). A certificação da descontaminação se faz por: passagem pela instalação de descontaminação; uso de dispositivo de confirmação, como um detector de gás Draeger que detecta o gás amônia. Fonte abrangente para seleção de equipamentos: Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition (Department of Homeland Security). Se ainda contaminado, repita o banho. Mantenha as vítimas aquecidas e quietas; atividade após a exposição pode aumentar a probabilidade de morte. Descontaminação do socorrista: comece lavando o EPI do socorrista com solução de água e sabão e escova macia, sempre em movimento descendente (da cabeça aos pés); alcance todas as áreas, especialmente as dobras da roupa. Lave e enxágue (água fria ou morna) até remover completamente o contaminante. Remova o EPI rolando-o para baixo (da cabeça aos pés), sem puxá-lo pela cabeça. Remova o SCBA depois do restante do EPI. Coloque todo o EPI em sacos de polietileno durável de 6-mil, identificados. Descontaminação de lactentes e crianças — vídeo: Decontamination of Infants and Children (HHS/AHRQ, Children's Hospital Boston); o material demonstra a descontaminação passo a passo em tempo real e treina clínicos nas nuances do atendimento de lactentes e crianças, que exigem atenção especial. Manejo de feridas: link. Referências: Medical Management of Chemical Casualties Handbook, 2nd edition, September, 1995; Braue EH, Boardman CH. Decontamination of Chemical Casualties; Jagminas L. CBRNE - Chemical Decontamination (eMedicine). Área de tratamento — Re-triagem: após a descontaminação, reavalie o paciente, anotando mudanças de categoria (se houver) e a necessidade ou modificação da terapia de suporte (ver Lembretes de ABC / Tratamento Avançado). Lembretes de ABC: avalie rapidamente a perviedade da via aérea; se houver suspeita de trauma, mantenha imobilização cervical manual e aplique colar e prancha quando possível; garanta respiração e pulso adequados; documente a saturação de oxigênio; coloque em monitor cardíaco. Link para Avaliação Primária e Secundária. Se o paciente está sintomático, institua imediatamente o suporte de vida de emergência. Tratamento avançado — Sinais e sintomas clínicos: link. Exposição por inalação: o diagnóstico da toxicidade aguda por amônia é primariamente clínico, baseado em sintomas de irritação e dificuldade respiratória; o laboratório serve para monitorar o paciente e avaliar complicações. Se surgir tosse ou dificuldade de respirar, avalie hipóxia, irritação do trato respiratório, bronquite, pneumonite e edema pulmonar. Radiografia de tórax e oximetria de pulso (e/ou gasometria) são recomendadas na suspeita de inalação significativa. Monitorização por ECG para pacientes com exposição significativa. A inalação de concentrações mais altas pode levar muito rapidamente a desconforto respiratório — quase imediato, com estridor inicial, seguido de sibilos, estertores, hemoptise e edema pulmonar subsequente (incluindo Lesão Pulmonar Aguda ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo). Pode haver laringoespasmo imediato com parada respiratória. LPA/SDRA: processo de edema pulmonar não hidrostático com hipoxemia arterial, associado a várias etiologias (incluindo toxicidade grave por amônia); excluir hipertensão atrial esquerda. A definição padrão de LPA identifica infiltrados pulmonares bilaterais e hipoxemia arterial pela relação PaO2/FiO2 menor que 300; se PaO2/FiO2 é menor que 200, o diagnóstico é SDRA. Link para a literatura de diagnóstico e manejo de LPA e SDRA. Tratamento não farmacológico: administre oxigênio suplementar umidificado a 100%, realize intubação endotraqueal e ventilação assistida conforme necessário. Posicionamento — 60-70% dos pacientes com SDRA melhoram a oxigenação em prona. Mantenha ventilação e oxigenação adequadas com monitorização frequente de gasometria e/ou oximetria. Se for necessária FiO2 alta para manter a oxigenação, podem ser necessárias ventilação mecânica e PEEP; prefira volumes correntes pequenos (6 milliliters/kilogram — mL/kg) se houver SDRA. Para minimizar barotrauma e outras complicações, use a menor PEEP possível que mantenha a oxigenação. Link — abordagens da insuficiência respiratória aguda em crianças. Volumes correntes menores (6 milliliters/kilogram) e pressões de platô menores (30 cm water — cmH2O — ou menos) associaram-se a menor mortalidade e desmame mais rápido na SDRA (Brower et al, 2000). Mesmo sem tratamento farmacológico específico, a ventilação protetora reduziu a mortalidade da LPA de 40% em 2000 para 25% em 2006. Terapia medicamentosa para exposição por inalação ‡ *: experimentos animais e experiência humana anedótica sugerem que beta-agonistas inalatórios, aminophylline (aminofilina), corticosteroides, terbutaline (terbutalina), outros beta-2 agonistas, N-acetylcysteine (acetilcisteína) e ibuprofen (ibuprofeno) podem ser eficazes no edema pulmonar induzido por amônia; doses ótimas não estabelecidas (uso off-label) ‡ *. Beta-agonistas inalatórios se houver broncoespasmo — considere epinephrine racêmica em aerossol para crianças com estridor: dose 0.25-0.75 mL de solução de epinephrine racêmica 2.25% em 2.5 cc de água, repetir a cada 20 minutes conforme necessário, atentando à variabilidade miocárdica. Considere a saúde do miocárdio ao escolher o broncodilatador; sensibilizantes cardíacos podem ser apropriados, mas após certas exposições aumentam o risco de arritmias (especialmente em idosos); a amônia não é conhecida por acrescentar risco a essas terapias; sensibilizantes brônquicos em exposições múltiplas podem trazer riscos adicionais. Aminophylline IV é agente de segunda linha que pode ajudar — dose de ataque de 5-6 milligram/kilogram (mg/kg), seguida de 1 milligram/kilogram every 8 to 12 hours (a cada 8 a 12 horas) para manter nível sérico de 10 to 20 micrograms/milliliter (µg/mL). Methylprednisolone (metilprednisolona) — crianças: 2 mg/kg de ataque, depois 2 mg/kg divididos a cada 6 h (Q6h); adultos: 250 mg Q6H; corticosteroides provavelmente são mais úteis em pacientes com doença reativa de via aérea latente ou manifesta. Beta-2 agonistas como terbutaline e isoetharine em doses convencionais. N-acetylcysteine — até 10 milliliters (mL) de solução a 20% em aerossol. Ibuprofen 800 milligrams (mg) (15 mg/kg em crianças) every 8 to 12 hours (a cada 8 a 12 horas), por pelo menos uma dose. Antibióticos só com evidência de infecção; mais de 60% dos pacientes com SDRA têm infecção pulmonar (nosocomial). Exposição por ingestão: êmese induzida e lavagem gástrica são contraindicadas para evitar nova exposição do esôfago. Agentes neutralizantes são contraindicados — há reação exotérmica esperada. Passagem às cegas de sonda nasogástrica é contraindicada, salvo liberação por gastroenterologista. Radiografias laterais de pescoço e tórax se houver qualquer suspeita de perfuração. Antes da intubação para esofagoscopia, avalie lesão laringotraqueal. A esofagoscopia deve ser feita em todos os pacientes com suspeita de ingestão cáustica (aproximadamente 48 hours — 48 horas — após o evento) para delinear a extensão da lesão esofágica; nesse momento os efeitos já se demarcaram e a gradação de gravidade é confiável. A esofagoscopia permite inserir a sonda nasogástrica sob visão — além de via para nutrição enteral, a sonda ajuda a manter a luz esofágica pérvia. Antirrefluxo, antibióticos e corticosteroides são os outros braços do manejo. Antirrefluxo de rotina é recomendado para prevenir lesão secundária por refluxo (tipicamente inibidores de bomba de prótons por um total de 6 weeks — 6 semanas). Há evidência de menor formação de estenose com antibiótico; porém, alguns investigadores apontam que antibióticos favorecem o influxo de gram-negativos sem reduzir estenose, além de poderem mascarar infecções bacterianas sérias. Um esquema rotineiro usa cefalosporinas de terceira geração por 48 hours e, se houver tolerância à via oral, troca para clindamycin (clindamicina) por seis semanas. O papel adicional dos corticosteroides é controverso: embora múltiplos estudos mostrem que modificam a resposta inflamatória no local da lesão, múltiplos ensaios e revisões mostraram pouco ou nenhum benefício mensurável na redução de estenose. Lesões grau 2 são onde os corticosteroides parecem mais benéficos na prevenção de estenose. Muitos clínicos justificam o uso quando tratam simultaneamente edema de via aérea alta/lesão laríngea e lesão esofágica. Uma abordagem é iniciar dexamethasone (dexametasona) nas 48 hours anteriores à esofagoscopia, com transição para dose oral equivalente e manutenção por mais uma semana. Apesar da terapia, forma-se estenose em 10% das queimaduras cáusticas do esôfago; metade das queimaduras grau dois evolui com estenose de longo prazo. O manejo das estenoses é primeiro endoluminal e, falhando, cirurgia de substituição esofágica. Fluidos: cristaloides com cautela, EVITANDO balanço hídrico positivo. Monitore o estado volêmico por acesso central ou cateter de Swan-Ganz(R). Diuréticos podem ser necessários para evitar balanço positivo, mas são quase sempre contraindicados: o edema pulmonar por inalação de amônia não é de origem hipervolêmica — os pacientes tendem a estar hipovolêmicos e hipotensos. Dopamine (dopamina) pode ser necessária para hipotensão, bradicardia ou insuficiência renal. Exposição ocular: irrigue os olhos por pelo menos 15 minutes ou até o pH do fluido conjuntival normalizar. Teste a acuidade visual e examine as córneas, tratando conforme o caso. Consulte imediatamente um oftalmologista para lesões de córnea; reexamine em 24 hours (24 horas). Exposição dérmica: contato de gás ou solução com a pele pode causar queimadura química — trate como queimadura térmica. Congelamento não é comum, mas é risco potencial. Reaquecimento: não inicie o reaquecimento a menos que o reaquecimento completo possa ser garantido — recongelar tecido descongelado aumenta o dano. Coloque a área afetada em banho de água a 40 to 42 degrees Celsius (°C) por 15 to 30 minutes, até o descongelamento completo; o banho deve permitir imersão completa da parte lesada, evitando contato com as paredes; um banho de hidromassagem seria ideal. Alguns autores sugerem adicionar antibacteriano (hexachlorophene ou povidone-iodine) à água (Murphy et al, 2000). Corrija a hipotermia sistêmica. O reaquecimento pode aumentar a dor, exigindo analgésicos opioides. Cuidado com a ferida: separe os dedos com algodão absorvente estéril; sem curativos constritivos; troque os curativos protetores duas vezes ao dia; hidroterapia diária de 30 to 45 minutes em água morna a 40 degrees Celsius — ajuda a desbridar tecido desvitalizado e a manter a amplitude de movimento; eleve as extremidades lesadas e não permita apoio de peso; antibiótico profilático é recomendado por alguns autores; desbride bolhas claras, mas mantenha intactas as hemorrágicas; desbridamento cirúrgico adicional deve esperar a demarcação por mumificação (60 a 90 dias); pode ocorrer amputação espontânea; analgésicos podem ser necessários no reaquecimento — dor intensa pede avaliação de vasoespasmo; arteriografia e técnicas vasculares não invasivas (Doppler, pletismografia digital, cintilografia) ajudam a avaliar o vasoespasmo após o descongelamento; profilaxia de tétano conforme indicado; aloe vera tópica pode reduzir a destruição tecidual — aplicar every 6 hours (a cada 6 horas); ibuprofen é inibidor de tromboxano e pode reduzir a perda tecidual — dose adulta recomendada de 200 milligrams every 12 hours (a cada 12 horas); agentes farmacológicos adjuvantes (heparin, vasodilatadores, prostaciclinas, inibidores da prostaglandina-sintetase, trombolíticos e dextran) são controversos e não recomendados de rotina. ‡ Não aprovado pela FDA para esta indicação / uso off-label. * Categorias de gravidez: consulte o DailyMed sobre categorias de gravidez e informações adicionais. Antídotos — Antídotos e outros tratamentos: não há antídoto específico para o envenenamento por amônia. Embora alguns toxicologistas recomendem corticosteroides para limitar a cicatrização esofágica, o tratamento não é comprovado e pode ser danoso em pacientes com perfuração ou infecção séria. Hemodiálise não é eficaz. Exames laboratoriais: o diagnóstico é primariamente clínico, por dificuldade respiratória e irritação; o laboratório serve ao monitoramento e às complicações. Exames de rotina para todos os expostos: hemograma, glicose e eletrólitos. Pacientes com queixas respiratórias podem exigir oximetria (e/ou gasometria) e radiografia de tórax. Não existe biomarcador específico de exposição à amônia. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida. Destino e acompanhamento — Liberação/acompanhamento: pessoas expostas apenas ao gás e atualmente assintomáticas dificilmente desenvolvem complicações. Efeitos tardios — broncoconstrição residual, bronquiectasia e doença de pequenas vias aéreas podem ocorrer, e DPOC pode se desenvolver. Pacientes expostos por inalação inicialmente sintomáticos devem ser observados com cuidado e reexaminados periodicamente; provas de função pulmonar devem ser repetidas anualmente. Lesões de córnea: reexaminar em 24 hours. Link para a Vigilância de Possíveis Emergências Químicas.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Link para Manejo dos Falecidos

Instruções de acompanhamento

• Ligue para seu médico ou para o pronto-socorro se desenvolver qualquer sinal ou sintoma incomum nas próximas 24 hours (24 horas), especialmente: tosse; dificuldade de respirar ou falta de ar; chiado ou voz aguda; dor ou aperto no peito; aumento de dor ou secreção nos olhos expostos; aumento de vermelhidão, dor ou secreção purulenta na área de queimadura de pele; dor de estômago ou vômito.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Nenhuma consulta de retorno é necessária, a menos que você desenvolva algum dos sintomas listados acima.
• Ligue para marcar consulta com o(a) Dr(a). _____________ do serviço ___________________. Ao ligar, diga que você foi atendido no pronto-socorro do Hospital ____________ por _______________ e foi orientado a retornar em ______ dias.
• Retorne ao pronto-socorro/ambulatório em __________ (data) às ____________ AM/PM para exame de acompanhamento.
• Não faça atividades físicas vigorosas por 1 a 2 dias.
• Você pode retomar as atividades do dia a dia, incluindo dirigir e operar máquinas.
• Não retorne ao trabalho por _______ dias.
• Você pode retornar ao trabalho de forma limitada. Veja as instruções abaixo.
• Evite exposição à fumaça de cigarro por 72 hours (72 horas); a fumaça pode piorar a condição dos seus pulmões.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite bebidas alcoólicas por pelo menos 24 hours (24 horas); o álcool pode agravar a lesão do estômago ou ter outros efeitos.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite tomar os seguintes medicamentos: ________________________________
• Você pode continuar tomando o(s) medicamento(s) que seu médico prescreveu: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
• Outras instruções: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Adaptado de Medical Management Guidelines for Ammonia (ATSDR/CDC)

Os PDFs são da fonte original, em inglês.