Manejo médico · CHEMM

Traduzido de Burn Triage and Treatment - Thermal Injuries ↗ (CHEMM, HHS/ASPR — domínio público), fonte capturada em 2026-08-25. Em caso de dúvida, vale o original.

Triagem e tratamento de queimaduras — lesões térmicas

• Informações gerais
• Diagnóstico das queimaduras
• Critérios de encaminhamento a unidade de queimados da American Burn Association
• Tratamento
• Queimaduras especiais
• Informações da American Burn Association

Informações gerais

• Depois de um incidente químico com múltiplas vítimas, espera-se que trauma com ou sem queimadura seja comum.
• A terapia da queimadura acrescenta exigências logísticas e complexidade significativas à resposta médica em um incidente químico com múltiplas vítimas.
• Queimaduras que complicam lesão física e/ou lesão química reduzem a probabilidade de sobrevivência.
• São necessários profissionais de saúde com experiência em queimados para otimizar o cuidado.
• Recomenda-se consultar os Verified Burn Centers da American Burn Association.

Diagnóstico das queimaduras

• Definição: queimadura é a destruição parcial ou completa da pele causada por alguma forma de energia, geralmente energia térmica.
• A gravidade da queimadura é ditada por: percentual de superfície corporal total (SCQ/TBSA) acometida. Queimaduras >20-25% TBSA exigem reposição volêmica IV.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Queimaduras >30-40% TBSA podem ser fatais sem tratamento.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• No adulto, a "Regra dos Nove" é usada como indicador aproximado do % de TBSA. Regra dos Nove para estabelecer a extensão da superfície corporal queimada — superfície anatômica e % da superfície corporal total: cabeça e pescoço 9%; tronco anterior 18%; tronco posterior 18%; braços, incluindo as mãos, 9% cada; pernas, incluindo os pés, 18% cada; genitália 1%.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Na criança, ajuste os percentuais, porque a cabeça é proporcionalmente maior (até 20%) e as pernas são menores (13% no lactente) que no adulto. Os diagramas de Lund-Browder melhoram a acurácia do % de TBSA em crianças.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A superfície palmar da mão corresponde a aproximadamente 1% da TBSA. Estimativa do percentual de superfície corporal total acometida por queimadura em crianças: (A) regra dos "nove"; (B) diagrama de Lund-Browder para estimar a extensão das queimaduras (adaptado de The Treatment of Burns, edição 2, Artz CP e Moncrief JA, Filadélfia, WB Saunders Company, 1969).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Profundidade da lesão (queimaduras mais profundas são mais graves). Queimaduras superficiais (primeiro grau e segundo grau superficial). Queimaduras de primeiro grau: dano acima da camada basal da epiderme.
• Seca, vermelha, dolorosa ("queimadura de sol").
• Queimaduras de segundo grau: dano até a derme.
• Os anexos cutâneos (folículos pilosos, glândulas sebáceas etc.) permanecem.
• Cicatrizam por reepitelização a partir dos anexos cutâneos.
• Quanto mais profunda a queimadura de segundo grau, mais lenta a cicatrização (menos anexos para a reepitelização).
• Úmida, vermelha, com empalidecimento à digitopressão, com bolhas, extremamente dolorosa.
• As queimaduras superficiais cicatrizam por reepitelização e geralmente não deixam cicatriz se cicatrizarem em 2 weeks (2 semanas).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Queimaduras profundas (do segundo grau profundo ao quarto grau). Queimaduras de segundo grau profundo (espessura parcial profunda): dano à derme profunda.
• Menos úmida, menos empalidecimento, menos dor.
• Cicatrizam por deposição de cicatriz, contração e reepitelização limitada.
• Queimaduras de terceiro grau (espessura total): toda a espessura da pele destruída (atinge a gordura).
• De qualquer cor (branca, preta, vermelha, marrom), seca, menos dolorosa (o plexo nervoso dérmico foi destruído).
• Cicatrizam por contração e deposição de cicatriz (não sobra epitélio no meio da ferida).
• Queimaduras de quarto grau: atingem músculo, tendão, osso.
• Precisam de cuidado especializado (enxertos não pegam).
• Queimaduras profundas geralmente precisam de enxerto de pele para otimizar o resultado e, se não enxertadas, levam a cicatrizes hipertróficas (elevadas).
• Idade: a mortalidade, para qualquer tamanho de queimadura, aumenta com a idade. Crianças e adultos jovens podem sobreviver a queimaduras extensas. Crianças precisam de mais volume por TBSA queimada.
• Idosos podem morrer de queimaduras pequenas (<15% TBSA).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Lesão por inalação de fumaça: a lesão inalatória dobra a mortalidade em relação ao tamanho da queimadura.
• Lesões associadas: outros traumas aumentam a gravidade.
• Atraso na reposição volêmica: o atraso aumenta a necessidade de fluido.
• Necessidade de escarotomia e fasciotomia: aumenta a necessidade de fluido.
• Uso de álcool ou drogas (especialmente metanfetamina): torna a reposição volêmica mais difícil.

Critérios de encaminhamento a unidade de queimados da American Burn Association *

* Critérios não estabelecidos para incidentes com número muito grande de vítimas (MCI).

• Queimaduras de segundo e terceiro graus maiores que 10% TBSA em pacientes under 10 or over 50 years of age (menores de 10 ou maiores de 50 anos).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Queimaduras de segundo e terceiro graus maiores que 20% TBSA nas demais faixas etárias.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Queimaduras de segundo e terceiro graus que envolvam face, mãos, pés, genitália, períneo e grandes articulações.
• Queimaduras de terceiro grau maiores que 5% TBSA em qualquer faixa etária.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Queimaduras elétricas, incluindo lesão por raio.
• Queimaduras químicas.
• Lesão inalatória.
• Queimadura em pacientes com doenças pré-existentes que possam complicar o manejo, prolongar a recuperação ou afetar a mortalidade (por exemplo, exposição química significativa).
• Qualquer paciente com queimadura e trauma concomitante (por exemplo, fraturas, lesão por explosão) em que a queimadura represente o maior risco de morbidade ou mortalidade. Nesses casos, se o trauma representar o maior risco imediato, o paciente pode ser tratado inicialmente em centro de trauma até estabilizar, antes de ser transferido para centro de queimados. O julgamento médico será necessário nessas situações e deve estar de acordo com o plano regional de regulação médica e com os protocolos de triagem apropriados ao incidente.
• Hospitais sem pessoal ou equipamento qualificados para o cuidado de crianças devem transferir crianças queimadas para um Verified Burn Center com essas capacidades.
• Queimadura em crianças que vão precisar de apoio social/emocional especial e/ou de reabilitação de longo prazo, incluindo casos com suspeita de maus-tratos infantis ou de abuso de substâncias.

Tratamento

• Informações gerais: todo paciente queimado deve ser inicialmente tratado pelos princípios do Advanced Burn e/ou Trauma Life Support. O ABC do trauma (via aérea, ventilação, circulação) tem precedência sobre cuidar da queimadura.
• Procure outros sinais de trauma.
• Os Verified Burn Centers dão suporte avançado a casos complexos; são certificados pelo Committee on Trauma do American College of Surgeons (ACS) e pela American Burn Association (ABA).
• Os recursos vão dar orientação ou ajudar no cuidado.
• Critérios de encaminhamento a unidade de queimados
• Via aérea: queimaduras extensas podem levar a edema maciço.
• A obstrução pode resultar do edema de via aérea superior.
• O risco de obstrução de via aérea superior aumenta com queimaduras extensas. Todo paciente com queimadura profunda >35-40% TBSA deve ser intubado por via endotraqueal.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Queimaduras na cabeça.
• Queimaduras dentro da boca.
• Intube cedo se a queimadura for extensa ou houver sinais de obstrução. Intube se o paciente precisar de transporte prolongado e houver qualquer preocupação com potencial de obstrução.
• Havendo qualquer preocupação com a via aérea, é mais seguro intubar cedo do que quando o paciente já está descompensando.
• Sinais de obstrução de via aérea: rouquidão ou mudança da voz.
• Uso de musculatura respiratória acessória.
• Ansiedade intensa.
• Traqueostomia não é necessária durante o período de reanimação volêmica.
• Lembre-se: a intubação pode gerar complicações — não intube se não for necessário.
• Ventilação. Hipóxia: o fogo consome oxigênio, e as pessoas podem sofrer hipóxia em consequência da lesão por chama.
• Monóxido de carbono (CO): subproduto da combustão incompleta.
• Liga-se à hemoglobina com 200 times (200 vezes) a afinidade do oxigênio.
• Leva a oxigenação inadequada.
• Diagnóstico da intoxicação por CO. Não diagnóstico: PaO 2 (pressão parcial de O 2 dissolvido no soro).
• Oxímetro (diferença entre oxi e desoxi-hemoglobina).
• Cor do paciente ("vermelho-cereja" na intoxicação).
• Diagnóstico: níveis de carboxi-hemoglobina — <10% é normal.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• >40% é intoxicação grave.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Tratamento: remover a fonte.
• Oxigênio a 100% até os níveis de CO ficarem <10%.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Lesão por inalação de fumaça. Fisiopatologia: as partículas de fumaça se depositam nos bronquíolos distais.
• As células da mucosa morrem.
• Descamação e atelectasia distal.
• Aumento do risco de pneumonia.
• Diagnóstico: história de permanência em espaço fechado cheio de fumaça.
• Broncoscopia: fuligem abaixo da glote.
• Edema, eritema e ulceração da via aérea.
• Exames não diagnósticos: radiografia de tórax precoce.
• Gasometria precoce.
• Achados clínicos não diagnósticos: fuligem no escarro ou na saliva.
• Pelos faciais chamuscados.
• Tratamento: manejo pulmonar de suporte.
• Fisioterapia respiratória intensiva.
• Circulação: obtenha acesso IV onde for possível — áreas não queimadas são preferíveis.
• Áreas queimadas são aceitáveis.
• O acesso central é mais confiável se houver proficiência.
• A dissecção venosa é o último recurso.
• Reanimação no choque do queimado (primeiras 24 hours / 24 horas): há extravasamento capilar maciço após queimaduras maiores.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Os fluidos se deslocam do espaço intravascular para o interstício.
• A necessidade de fluido aumenta com a gravidade da queimadura (maior % de TBSA, maior profundidade, lesão inalatória, lesões associadas — veja acima).
• A necessidade de fluido diminui nas queimaduras menos graves (pode ser menor que a taxa calculada).
• A velocidade de infusão IV depende da resposta fisiológica. Coloque sonda de Foley para monitorar o débito urinário.
• Meta no adulto: débito urinário de 0.5 ml/kg/hour.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Meta na criança: débito urinário de 1 ml/kg/hour.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Se o débito urinário ficar abaixo desses níveis, aumente a velocidade de infusão.
• Fluido preferido: Lactated Ringer's Solution (solução de Ringer lactato) — isotônica.
• Barata.
• Fácil de armazenar.
• As fórmulas de reposição são apenas um guia para iniciar a reanimação volêmica.
• Fórmulas de reposição: a fórmula de Parkland é a mais usada. Fluido IV — Lactated Ringer's Solution.
• Cálculo do volume: 4 x peso em kg x % de TBSA queimada. Dê 1/2 desse volume nas first 8 hours (primeiras 8 horas).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Dê a outra 1/2 nas next 16 hours (16 horas seguintes).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Atenção: apesar de a fórmula sugerir cortar a velocidade de infusão pela metade às 8 hours (8 horas), a velocidade deve ser reduzida gradualmente ao longo de toda a reanimação, para manter o débito urinário-alvo — isto é, não siga a segunda parte da fórmula, que manda reduzir a velocidade às 8 hours; ajuste a velocidade pelo débito urinário.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Exemplo de cálculo: homem de 100-kg com queimadura de 80% TBSA.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Fórmula de Parkland: 4 x 100 x 80 = 32,000 mldose/fármaco conforme a fonte ↗
• Dar 1/2 nas first 8 hours = 16,000 ml nas primeiras 8 horasdose/fármaco conforme a fonte ↗
• Velocidade inicial = 2,000 ml/hourdose/fármaco conforme a fonte ↗
• Ajustar a velocidade para manter débito urinário de 50 ml/hrdose/fármaco conforme a fonte ↗
• Albumin pode ser acrescentada perto do fim das 24 hours (24 horas) se a resposta não for adequada.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Fim da reanimação volêmica — taxa de manutenção: quando a taxa de manutenção é alcançada (aproximadamente 24 hours / 24 horas), troque os fluidos para D50.5NS com 20 mEq KCl em nível de manutenção.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Taxa de fluido de manutenção = necessidade basal + perdas evaporativas. Taxa basal no adulto = 1500 x superfície corporal (BSA) (para 24 hrs).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Taxa basal pediátrica: pode-se usar 100 ml/kg para os primeiros 10 kgdose/fármaco conforme a fonte ↗
• 0 ml/kg para os 10 kg seguintesdose/fármaco conforme a fonte ↗
• 20 ml/kg para os quilos restantes, em 24 hrsdose/fármaco conforme a fonte ↗
• Perda evaporativa — adulto: (25 + % de TBSA queimada) x (BSA) = ml/hr
• Pediátrica (<20kg): (35 + % de TBSA queimada) x (BSA) = ml/hrdose/fármaco conforme a fonte ↗
• Complicações da reposição volêmica excessiva. Síndromes compartimentais: melhor conduzidas em Verified Burn Centers.
• Se não for possível obter assistência, as síndromes compartimentais podem exigir manejo local.
• Compartimentos do membro: sintomas de dor intensa (pior ao movimento), dormência, extremidade fria, compartimentos tensos.
• Os pulsos distais podem permanecer palpáveis apesar da síndrome compartimental em curso (o pulso se perde quando a pressão > pressão sistólica).
• Pressão compartimental >30 mmHg pode comprometer músculo e nervos.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Meça as pressões compartimentais com monitor de linha arterial (introduza a agulha no compartimento).
• Escarotomias podem salvar membros: feitas lateral e medialmente por toda a extensão do membro.
• Feitas com os braços em supinação.
• É necessária hemostasia.
• Fasciotomias podem ser necessárias se a pressão não cair; exigem competência cirúrgica.
• É necessária hemostasia.
• Síndrome compartimental do tórax: aumento da pressão inspiratória de pico (PIP) por queimadura circunferencial do tronco.
• Escarotomias pela linha axilar média, horizontalmente na junção toracoabdominal.
• Síndrome compartimental abdominal: pressão na cavidade peritoneal > 30 mmHg — meça pela sonda de Foley.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Sinais: PIP aumentada, débito urinário reduzido apesar de volume maciço, instabilidade hemodinâmica, abdome tenso.
• Tratamento: escarotomia abdominal.
• Sonda nasogástrica.
• Possível colocação de cateter peritoneal para drenar líquido.
• Laparotomia como último recurso.
• Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): risco e gravidade aumentam com a reposição volêmica excessiva.
• Tratamento de suporte.
• Cuidado da ferida: no cuidado inicial ou emergencial, o curativo tem importância secundária.
• Recomendações do Advanced Burn Life Support: cubra a ferida com lençol ou curativo limpo e seco. NADA DE CURATIVO ÚMIDO. Curativo simples se o paciente for transportado para centro de queimados (lá vão precisar ver a ferida).
• Curativos estéreis são preferíveis, mas não indispensáveis.
• Cobrir a ferida melhora a dor.
• Eleve as extremidades queimadas.
• Mantenha a temperatura do paciente (mantenha-o aquecido). Embora resfriar possa tornar uma ferida pequena mais confortável, resfriar qualquer ferida >5% TBSA vai esfriar o paciente.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Se o cuidado for prolongado: lave as feridas com sabão e água (não é preciso esterilidade).
• Mantenha a temperatura.
• Antimicrobianos tópicos ajudam a prevenir infecção, mas não eliminam as bactérias. Silver sulfadiazine para queimaduras profundas.
• Bacitracin e curativos não aderentes para queimaduras mais superficiais.
• Enxerto de pele: queimaduras profundas exigem enxerto.
• O enxerto pode não ser necessário por alguns dias.
• É preferível encaminhar os pacientes que precisarão de enxerto a Verified Burn Centers ou, se indisponíveis, a outros profissionais treinados nas técnicas cirúrgicas. Enxertar áreas extensas pode exigir quantidades significativas de sangue.
• A temperatura do paciente precisa ser vigiada.
• A anestesia exige atenção redobrada.
• Medicações: todos os analgésicos devem ser dados IV.
• A profilaxia antitetânica deve ser feita conforme indicado.
• Antibióticos profiláticos são contraindicados. Antibióticos sistêmicos só são dados para tratar infecções.

Queimaduras especiais

• Informações gerais: costumam exigir cuidado especializado.
• Recomenda-se ligar para um Verified Burn Center.
• Lesões elétricas: a extensão da lesão pode não ser aparente — o dano ocorre profundamente nos tecidos.
• O dano frequentemente progride.
• A eletricidade contrai os músculos, então fique atento a lesões associadas.
• Podem ocorrer arritmias cardíacas. Havendo arritmia, o paciente precisa de monitorização.
• A RCP pode salvar a vida.
• Pode haver mioglobinúria — a cor é o melhor indicador de gravidade.
• Se a urina estiver escura (preta, vermelha), a mioglobinúria precisa ser tratada: aumente os fluidos para induzir débito urinário de 75-100 ml/hr no adulto.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Na criança, a meta é débito urinário de 2 ml/kg/hour.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Alcalinize a urina (dê NaHCOi 3 ).
• Procure síndromes compartimentais.
• Mannitol como último recurso.
• As síndromes compartimentais são comuns.
• Podem resultar problemas neuropsiquiátricos de longo prazo.
• Queimaduras químicas: escove o pó para fora.
• É necessária irrigação prolongada.
• Não procure antídoto — isso atrasa o tratamento.
• Pode gerar produção de calor.
• Queimaduras químicas especiais exigem contato com um Verified Burn Center — por exemplo, a queimadura por ácido fluorídrico.

Informações da American Burn Association

• A American Burn Association (ABA) é uma organização de profissionais do cuidado ao queimado que montou uma rede para auxiliar no manejo de desastres com queimados.
• A ABA montou um sistema para verificar centros de queimados (semelhante aos centros de trauma verificados) quanto ao cumprimento de padrões para tratar pacientes com queimaduras de todos os graus de gravidade.
• Os Verified Burn Centers participam do planejamento de desastres e montaram uma rede para transportar pacientes queimados por todo o país.
• Os Verified Burn Centers estão sempre disponíveis para orientação e ajuda no manejo do paciente queimado.
• Para encontrar o Verified Burn Center mais próximo, veja o site da ABA: www.ameriburn.org ou
• e-mail: info@ameriburn.org ou
• telefone: 312-642-9260
• A ABA oferece o ABA Advanced Burn Life Support (ABLS), programa de aprendizagem autodirigido, baseado na web.

Agradecimento: esta página do CHEMM foi adaptada do REMM e preparada em consulta ao Dr. David Greenhalgh, presidente da American Burn Association, agosto de 2006.

Recursos adicionais

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