Manejo médico · CHEMM

Traduzido de Chlorine - Emergency Department/Hospital Management ↗ (CHEMM, HHS/ASPR — domínio público), fonte capturada em 2026-08-25. Em caso de dúvida, vale o original.

Cloro — manejo no pronto-socorro/hospital

• Panorama do manejo agudo
• Zonas quente/morna
• Identificação do agente
• Proteção do socorrista
• Triagem
• Vítimas em massa
• Química
• Específica do agente
• Lembretes de ABC
• Via de exposição
• Sinais e sintomas clínicos
• Diagnóstico diferencial
• Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas
• Tratamento nas zonas quente/morna
• Remoção das vítimas
• Zona de descontaminação
• Proteção do socorrista
• Lembretes de ABC
• Antídotos
• Descontaminação básica
• Área de tratamento
• Re-triagem
• Tratamento avançado
• Antídotos específicos do agente
• Exames laboratoriais
• Destino e acompanhamento

Panorama do manejo agudo

Identificação do agente

• O cloro é um gás verde-amarelado, não combustível, de odor pungente e irritante. O odor ou as propriedades irritantes do cloro são perceptíveis pela maioria das pessoas a 0.32 ppm, valor abaixo do limite de exposição permissível da OSHA (PEL) de 1 ppm. O odor ou as propriedades irritantes do cloro geralmente dão aviso adequado de concentrações perigosas. É um agente oxidante forte e pode reagir explosivamente ou formar compostos explosivos com muitas substâncias comuns. O cloro é mais pesado que o ar e pode se acumular em áreas baixas. Os socorristas devem buscar ajuda para identificar a(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informação geral sobre essas técnicas de identificação está no Emergency Response Guidebook.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas do cloro
• Dispositivos — kit detector de agentes químicos C2 (líquido e vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol), Hazmat Smart Strips (qualitativo)
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.

Proteção do socorrista

• Pessoas expostas apenas ao gás cloro geralmente não representam risco substancial de contaminação secundária. Porém, roupa ou pele encharcadas de água sanitária de concentração industrial ou de soluções semelhantes podem ser corrosivas para os socorristas e podem liberar gás cloro nocivo. EPI exigido: nível B-C em geral é adequado, dependendo da temperatura ambiente e da distância das zonas quente/morna (acione o HAZMAT para nível A quando necessário). Use borracha butílica ou outros materiais de luva com característica de permeação adequada. Esteja ciente de que o uso de equipamento de proteção pelo profissional pode causar medo em crianças, resultando em menor cooperação com o restante do manejo. Link para a seção hospitalar de EPI e segurança do socorrista. Link para a seção de referência de informação de segurança relacionada a EPI em evento agudo. Triagem específica do cloro. Numa situação de vítimas em massa, pacientes assintomáticos que sejam narradores confiáveis da própria história, e aqueles que só tiveram sensações leves de queimação no nariz, na garganta, nos olhos e no trato respiratório (talvez com tosse discreta), podem ser liberados. Na maioria dos casos, esses pacientes estarão livres de sintomas em uma hora ou menos. Devem ser orientados a procurar atendimento médico prontamente se os sintomas surgirem ou retornarem. Se o incidente envolveu um número pequeno de pacientes, ou se as vítimas incluíam crianças pequenas (especialmente lactentes ou pacientes com necessidades especiais), elas devem ser monitoradas numa área de "cuidado estendido" do pronto-socorro por 6-12 hrs (6 a 12 horas). Vítimas expostas apenas ao gás cloro que não tenham irritação de pele ou olhos não precisam de descontaminação. Podem ser transferidas imediatamente para a zona de apoio. Todas as demais exigem descontaminação. Pacientes sintomáticos que se queixam de falta de ar persistente, tosse intensa ou aperto no peito devem ser internados e observados até ficarem sem sintomas (a lesão pulmonar pode progredir por várias horas). Se quem trata julgar que o paciente foi exposto a uma quantidade significativa de cloro, apesar de uma aparência clínica relativamente benigna, ele deve ser internado para observação. Os sinais clínicos de edema pulmonar tipicamente aparecem 2-4 hours (2 a 4 horas) após uma exposição moderada e 30 - 60 minutes (30 a 60 minutos) após uma exposição grave. Descontaminação. O pessoal de resgate corre baixo risco de contaminação secundária a partir de vítimas expostas apenas ao gás cloro. Porém, roupa ou pele encharcadas de água sanitária industrial ou soluções semelhantes podem ser corrosivas para os socorristas e podem liberar gás cloro nocivo. Vítimas expostas apenas ao gás cloro sem irritação de pele ou olhos não precisam de descontaminação. Podem ser transferidas imediatamente para a zona de apoio. Todas as demais exigem descontaminação. Link para a seção de manejo hospitalar. Via de exposição. Inalação — a maioria das exposições ao cloro ocorre por inalação. Porém, exposições prolongadas de baixo nível, como as que ocorrem no ambiente de trabalho, podem levar à fadiga olfatória e à tolerância aos efeitos irritantes do cloro. O cloro é mais pesado que o ar e pode causar asfixia em áreas mal ventiladas, confinadas ou baixas. Contato com pele/olhos — o contato direto com cloro líquido ou vapor concentrado causa queimaduras químicas graves, levando à morte celular e à ulceração. Ingestão — a ingestão é improvável, porque o cloro é um gás à temperatura ambiente. Soluções capazes de gerar cloro (por exemplo, sodium hypochlorite solutions — soluções de hipoclorito de sódio) podem causar lesão corrosiva se ingeridas. Sinais e sintomas clínicos. Respiratório — sendo solúvel em água, o cloro é absorvido primariamente pela via aérea superior. A exposição a concentrações baixas (1-10 ppm) pode causar irritação ocular e nasal, dor de garganta e tosse. A inalação de concentrações mais altas (> 15 ppm) pode levar muito rapidamente à insuficiência respiratória. Isso pode ocorrer quase imediatamente, com sintomas iniciais de estridor, seguidos logo depois por sibilos, estertores, hemoptise e subsequente edema pulmonar. Os sinais clínicos de edema pulmonar aparecem 2-4 hours após exposição moderada e 30 - 60 minutes após exposição grave. Pode ocorrer laringoespasmo de início imediato com parada respiratória. Cardiovascular — pode ocorrer taquicardia e hipertensão iniciais, seguidas de hipotensão. Gastrointestinal — a ingestão de cloro pode causar lesão esofágica e gástrica significativa. Odinofagia, sialorreia e recusa alimentar sugerem lesão mais significativa. Dor torácica subesternal, dor abdominal e rigidez sugerem lesão profunda e potencial perfuração do esôfago e/ou do estômago. Dérmico — o cloro causa irritação da pele e, em concentração suficiente, pode causar dor em queimação, inflamação e bolhas. O cloro liquefeito pode causar lesão por congelamento. Ocular — concentrações baixas de vapor podem causar queimação, vermelhidão, conjuntivite e lacrimejamento. Concentrações mais altas podem resultar em queimaduras de córnea. Link para Síndromes Tóxicas. Link para Avaliação Primária e Secundária. Diagnóstico diferencial. O fosgênio se distingue pelo cheiro em concentrações altas e pelo início tardio do edema pulmonar. O cloro tem odor característico mesmo em concentrações baixas, início imediato de insuficiência respiratória, broncoespasmo e irritação de olhos, pele e via aérea superior. Agentes de controle de distúrbios causam início agudo de sensação de queimação nos olhos e na via aérea superior, sem progressão dos sintomas. Agentes de controle de distúrbios não causam laringoespasmo, exceto em doses altas, e os pacientes nunca desenvolvem sintomas de edema pulmonar periférico. Agentes nervosos induzem secreções aquosas assim como insuficiência respiratória, mas têm uma série de outros sintomas — como miose, convulsões e rapidez de início — que os distinguem dos agentes pulmonares. A toxicidade respiratória dos vesicantes (isto é, a mostarda) costuma ser tardia, mas afeta a via aérea central em vez da periférica. A toxicidade vesicante grave o bastante para causar dispneia tipicamente causa necrose da via aérea, muitas vezes com obstrução da via aérea superior. Link para o Chemical Hazards Emergency Medical Management Intelligent Syndromes Tool (CHEMM-IST). Tratamento. O tratamento é de suporte — não existem antídotos específicos para o cloro. Link para o Manejo Hospitalar. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico. Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto. Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico. Zonas quente/morna. Mostrar todas as seções. Estabeleça as zonas quente/morna — incluindo os locais de triagem, descontaminação e re-triagem das zonas quente/morna. Se pacientes contaminados chegarem ao pronto-socorro, eles devem ser descontaminados antes de terem permissão para entrar na unidade. A descontaminação só pode ocorrer dentro do hospital se houver uma instalação de descontaminação com pressão de ar negativa e ralos de piso que contenham a contaminação. Os socorristas devem estar treinados e adequadamente paramentados antes de entrar nas zonas quente/morna. Se o equipamento adequado não estiver disponível, ou se os socorristas não tiverem sido treinados no seu uso, peça ajuda de acordo com os guias operacionais de emergência locais (EOG). As fontes dessa ajuda devem ser obtidas junto às equipes HAZMAT locais, aos parceiros de ajuda mútua, ao sistema metropolitano de resposta mais próximo (MMRS) e ao U. S. Soldier and Biological Chemical Command (SBCCOM) — Edgewood Research Development and Engineering Center. O SBCCOM pode ser contatado (das 7:00 AM às 4:30 PM EST pelo 410-671-4411 e das 4:30 PM às 7:00 AM EST pelo 410-278-5201), peça pelo Staff Duty Officer. Zonas quente/morna — Identificação do agente. O cloro é um gás verde-amarelado, não combustível, de odor pungente e irritante. O odor ou as propriedades irritantes do cloro são perceptíveis pela maioria das pessoas a 0.32 ppm, valor abaixo do limite de exposição permissível da OSHA (PEL) de 1 ppm. O odor ou as propriedades irritantes do cloro geralmente dão aviso adequado de concentrações perigosas. É um agente oxidante forte e pode reagir explosivamente ou formar compostos explosivos com muitas substâncias comuns. O cloro é mais pesado que o ar e pode se acumular em áreas baixas. Os efeitos tóxicos do cloro devem-se primariamente às suas propriedades corrosivas. A ação do cloro decorre da sua forte capacidade oxidante, pela qual o cloro separa o hidrogênio da água no tecido úmido, causando a liberação de oxigênio nascente e de cloreto de hidrogênio, que produzem dano tecidual importante. Alternativamente, o cloro pode ser convertido em ácido hipocloroso, capaz de penetrar as células e reagir com proteínas citoplasmáticas formando derivados N-cloro que destroem a estrutura celular. Os sintomas podem ser aparentes imediatamente ou tardar algumas horas. Os socorristas devem buscar ajuda para identificar a(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informação geral sobre essas técnicas de identificação está no Emergency Response Guidebook.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas do cloro
• Dispositivos — kit detector de agentes químicos C2 (líquido e vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol), Hazmat Smart Strips (qualitativo)
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.

Proteção do socorrista

Proteção respiratória e da pele: equipamento autônomo de respiração (SCBA) de pressão positiva sob demanda, nível A, é recomendado em situações de resposta que envolvam exposição a níveis potencialmente inseguros de cloro líquido ou vapor.

EPI exigido: nível B-C

É mais provável que EPI de nível B-C seja adequado. Nível A pode ser necessário se o hospital estiver próximo do local da exposição e/ou se houver preocupação com exposição a vapor (acione o HAZMAT para EPI de nível A).

Proteção respiratória: equipamento autônomo de respiração (SCBA) de pressão positiva é recomendado em situações de resposta que envolvam exposição a níveis potencialmente inseguros de cloro.

Proteção da pele: vestimenta de proteção química é recomendada por causa do potencial de efeitos inflamatórios e corrosivos.

• Nível A — a vestimenta de proteção de nível A é o nível máximo de proteção. Inclui equipamento autônomo de respiração (SCBA) com traje totalmente encapsulado, estanque a vapor, com luvas e botas acopladas ao traje (os cilindros duram de 1/2 hour a 1 hour — meia hora a uma hora).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Nível B — exige o uso de SCBA, mas tem menos proteção de pele. Trajes de nível B são resistentes a produtos químicos, projetados para respingos de líquidos, mas não para riscos de gás ou vapor. Um soldado jovem aguenta cerca de 2 hours (2 horas) num dia quente com uma mangueira de ar externa.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O nível C é semelhante ao B, com exceção do tipo de proteção respiratória: o SCBA é substituído por um respirador purificador de ar.
• A vestimenta de proteção de nível D é utilizada quando não há risco respiratório nem risco maior para a pele. Nível D para o pessoal hospitalar inclui pijama cirúrgico, óculos de segurança, propés e possivelmente protetor facial.

Link para a seção de referência de informação de segurança relacionada a EPI em evento agudo

Triagem

A triagem de vítimas químicas baseia-se na viabilidade de andar, no estado respiratório, na idade e em lesões convencionais adicionais. O oficial de triagem precisa conhecer o curso natural de uma dada lesão, os recursos médicos imediatamente disponíveis, o fluxo atual e provável de vítimas e a capacidade de evacuação médica.

Padrões de triagem de vítimas em massa

• SALT Mass Casualty Triage — recomendação do governo dos Estados Unidos
• Algoritmo START de triagem de adultos
• Algoritmo JumpSTART de triagem pediátrica

Princípios gerais de triagem para exposições químicas

• Confira o cartão/etiqueta de triagem quanto a tratamento ou triagem anteriores. Faça a varredura em busca de evidência de lesões traumáticas/por explosão associadas. Observe sudorese, respiração laboriosa, tosse/vômito, secreções. Vítima grave é triada como imediata se precisar de ventilação assistida. Em lesões por explosão ou outro trauma, quando houver dúvida se houve exposição química, as vítimas devem ser etiquetadas como imediatas na maioria dos casos. Vítimas de explosão evidenciam efeitos tardios, como ARDS etc. Vítima leve/moderada: autoatendimento/ajuda de colega, triada como tardia ou mínima, e a liberação se baseia em acompanhamento e instruções estritos. Se houver situações de exposição química que possam causar sinais e sintomas tardios porém sérios, a sobre-triagem é considerada apropriada, para instalações adequadas que possam observar e manejar qualquer sintoma de início tardio. Categorias expectantes em eventos com múltiplas vítimas são as vítimas que sofreram parada cardíaca, parada respiratória ou convulsões contínuas imediatamente. Recursos não devem ser gastos com essas vítimas se houver grande número de vítimas precisando de cuidado e transporte com recursos mínimos ou escassos disponíveis. Dentro de uma mesma categoria, priorize uma criança ou uma gestante em relação a um adulto não gestante. Triagem específica do cloro. Numa situação de vítimas em massa, pacientes assintomáticos que sejam narradores confiáveis da própria história, e aqueles que só tiveram sensações leves de queimação no nariz, na garganta, nos olhos e no trato respiratório (talvez com tosse discreta), podem ser liberados. Na maioria dos casos, esses pacientes estarão livres de sintomas em uma hora ou menos. Devem ser orientados a procurar atendimento médico prontamente se os sintomas surgirem ou retornarem. Se o incidente envolveu um número pequeno de pacientes, ou se as vítimas incluíam crianças pequenas (especialmente lactentes ou pacientes com necessidades especiais), elas devem ser monitoradas numa área de "cuidado estendido" do pronto-socorro por 6-12 hrs (6 a 12 horas). Vítimas expostas apenas ao gás cloro que não tenham irritação de pele ou olhos não precisam de descontaminação. Podem ser transferidas imediatamente para a zona de apoio. Todas as demais exigem descontaminação. Pacientes sintomáticos que se queixam de falta de ar persistente, tosse intensa ou aperto no peito devem ser internados e observados até ficarem sem sintomas (a lesão pulmonar pode progredir por várias horas). Se quem trata julgar que o paciente foi exposto a uma quantidade significativa de cloro, apesar de uma aparência clínica relativamente benigna, ele deve ser internado para observação. Os sinais clínicos de edema pulmonar tipicamente aparecem 2-4 hours após exposição moderada e 30 - 60 minutes após exposição grave. Lembretes de ABC. Garanta rapidamente que a vítima tenha uma via aérea pérvia. Mantenha circulação adequada. Se houver suspeita de trauma, mantenha a imobilização cervical manual e aplique colar cervical descontaminável e prancha rígida quando viável. Aplique pressão direta para estancar sangramento arterial, se houver. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Via de exposição

• Inalação — a maioria das exposições ao cloro ocorre por inalação. Porém, exposições prolongadas de baixo nível, como as que ocorrem no ambiente de trabalho, podem levar à fadiga olfatória e à tolerância aos efeitos irritantes do cloro. O cloro é mais pesado que o ar e pode causar asfixia em áreas mal ventiladas, confinadas ou baixas. Contato com pele/olhos — o contato direto com cloro líquido ou vapor concentrado causa queimaduras químicas graves, levando à morte celular e à ulceração. Ingestão — a ingestão é improvável, porque o cloro é um gás à temperatura ambiente. Soluções capazes de gerar cloro (por exemplo, sodium hypochlorite solutions — soluções de hipoclorito de sódio) podem causar lesão corrosiva se ingeridas. Sinais e sintomas clínicos. Respiratório — o gás cloro, sendo solúvel em água, é absorvido primariamente pela via aérea superior. A exposição a concentrações baixas (1-10ppm) pode causar irritação ocular e nasal, dor de garganta e tosse. A inalação de concentrações mais altas (> 15 ppm) pode levar muito rapidamente à insuficiência respiratória. Isso pode ocorrer quase imediatamente, com sintomas iniciais de estridor, seguidos logo depois por sibilos, estertores, hemoptise e subsequente edema pulmonar. Os sinais clínicos de edema pulmonar aparecem 2-4 hours após exposição moderada e 30 - 60 minutes após exposição grave. Pode ocorrer laringoespasmo de início imediato com parada respiratória.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Pode ocorrer taquicardia e hipertensão iniciais, seguidas de hipotensão.
• A ingestão de cloro pode causar lesão esofágica e gástrica significativa. Odinofagia, sialorreia e recusa alimentar sugerem lesão mais significativa. Dor torácica subesternal, dor abdominal e rigidez sugerem lesão profunda e potencial perfuração do esôfago e/ou do estômago.
• Pode resultar de hipóxia. Após uma inalação maciça de cloro, uma quantidade excessiva de íons cloreto pode acabar no sangue. Por causa da sua taxa metabólica mais alta, as crianças são mais vulneráveis a tóxicos que interferem no metabolismo delas.
• O cloro pode causar irritação da pele e, em concentração suficiente, pode causar dor em queimação, inflamação e bolhas. O cloro liquefeito pode causar lesão por congelamento.
• Concentrações baixas de vapor podem causar queimação, vermelhidão, conjuntivite e lacrimejamento. Concentrações mais altas podem resultar em queimaduras de córnea.

Link para Síndromes Tóxicas

Link para Avaliação Primária e Secundária

Diagnóstico diferencial

• O fosgênio se distingue pelo cheiro em concentrações altas e pelo início tardio do edema pulmonar. O cloro tem odor característico mesmo em concentrações baixas, início imediato de insuficiência respiratória, broncoespasmo e irritação de olhos, pele e via aérea superior. Agentes de controle de distúrbios causam início agudo de sensação de queimação nos olhos e na via aérea superior, sem progressão dos sintomas. Agentes de controle de distúrbios não causam laringoespasmo, exceto em doses altas, e os pacientes nunca desenvolvem sintomas de edema pulmonar periférico. Agentes nervosos induzem secreções aquosas assim como insuficiência respiratória, mas têm uma série de outros sintomas — como miose, convulsões e rapidez de início — que os distinguem dos agentes pulmonares. A toxicidade respiratória dos vesicantes (isto é, a mostarda) costuma ser tardia, mas afeta a via aérea central em vez da periférica. A toxicidade vesicante grave o bastante para causar dispneia tipicamente causa necrose da via aérea, muitas vezes com obstrução da via aérea superior. Link para o Chemical Hazards Emergency Medical Management Intelligent Syndromes Tool (CHEMM-IST). Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas/geriátricas. As crianças são mais vulneráveis ao cloro porque: lactentes, crianças que começam a andar e crianças pequenas não têm a habilidade motora para escapar do local do incidente; a densidade de vapor alta dos gases coloca a maior concentração deles perto do chão, que é a zona respiratória mais baixa, das crianças; a exposição pode ser maior pelo número maior de respirações por minuto nas crianças; o menor diâmetro da via aérea, o estreitamento subglótico anatômico, a epiglote em forma de ômega, a língua relativamente grande e as costelas e a traqueia menos rígidas as tornam mais vulneráveis à patologia induzida por agentes pulmonares — isto é, estridor, broncoespasmo, secreções copiosas; a pele delas é mais fina e tem mais umidade, portanto é mais vulnerável aos efeitos inflamatórios dos agentes corrosivos, além de haver maior absorção do tóxico; ter menos reserva de fluidos aumenta o risco de desidratação rápida ou choque após vômitos e diarreia. Crianças expostas ao cloro provavelmente terão maior gravidade dos mesmos efeitos clínicos vistos em adultos expostos. Link para Avaliação Primária e Secundária. Tratamento nas zonas quente/morna. Antídotos — não existem antídotos específicos para o cloro. Suporte: intube a traqueia em casos de coma ou comprometimento respiratório. Se não for possível, faça cricotireoidostomia ou coloque um angiocateter 14 gauge na membrana cricotireóidea (se estiver equipado e treinado para isso). Link — colocação de angiocateter 14 gauge na membrana cricotireóidea. Trate pacientes com broncoespasmo com broncodilatadores em aerossol. O uso de agentes sensibilizantes brônquicos em situações de exposição a múltiplos produtos químicos pode trazer riscos adicionais. Considere a saúde do miocárdio antes de escolher que tipo de broncodilatador administrar. Agentes sensibilizantes cardíacos podem ser apropriados; porém, o uso de agentes sensibilizantes cardíacos após exposição a certos produtos químicos pode trazer risco aumentado de arritmias cardíacas (especialmente em idosos). Não se sabe que o envenenamento por cloro traga risco adicional durante o uso de agentes sensibilizantes brônquicos ou cardíacos. Considere racemic epinephrine ‡ (epinefrina racêmica) em aerossol para crianças que desenvolvem estridor. Dose 0.25 - 0.75 mL de solução de racemic epinephrine a 2.25% em 2.5 cc de água, repetir every 20 minutes (a cada 20 minutos) conforme necessário, com cautela quanto à variabilidade miocárdica. Pacientes comatosos, hipotensos, ou que estejam tendo convulsões ou arritmias cardíacas, devem ser tratados de acordo com os protocolos de suporte avançado de vida (ALS). Congelamento — sempre manuseie pele e olhos congelados com cautela. Coloque a pele congelada em água morna (108 degrees — 108 graus Fahrenheit). Não deixe a pele tocar as laterais do recipiente. Se não houver água quente disponível, envolva a área afetada gentilmente em cobertores mornos. Estimule o exercício da parte afetada enquanto ela é aquecida. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

‡ Não aprovado pela FDA para esta indicação / uso off-label

Remoção das vítimas

Se as vítimas conseguem andar, conduza-as para fora das zonas quente/morna até a zona de descontaminação (elas não devem andar longas distâncias, se de alguma forma for possível evitar, porque o esforço físico pode piorar e/ou acelerar o desenvolvimento do edema pulmonar não cardiogênico). Vítimas que não conseguem andar podem ser removidas em pranchas rígidas ou macas; se estas não estiverem disponíveis, carregue ou arraste as vítimas com cuidado até um local seguro. Havendo grande número de vítimas, e se os recursos de descontaminação permitirem, devem ser estabelecidos corredores de descontaminação separados para as vítimas que andam e as que não andam.

Considere o manejo apropriado de crianças contaminadas quimicamente, como medidas para reduzir a ansiedade de separação se a criança for separada de um dos pais ou de outro adulto.

• Link para Manejo dos Falecidos

Zona de descontaminação

Vítimas expostas apenas ao gás cloro que não tenham irritação de pele ou olhos não precisam de descontaminação. Podem ser transferidas imediatamente para a zona de apoio. Todas as demais exigem descontaminação. O pessoal de resgate corre baixo risco de contaminação secundária a partir de vítimas expostas apenas ao gás cloro. Porém, roupa ou pele encharcadas de água sanitária de concentração industrial ou soluções semelhantes podem ser corrosivas para os socorristas e podem liberar gás cloro nocivo.

Zona de descontaminação

Proteção do socorrista

O pessoal deve continuar usando o mesmo nível de proteção exigido nas zonas quente/morna.

Link para Zonas quente/morna — Proteção do socorrista.

Se os níveis de exposição forem considerados seguros, a descontaminação pode ser conduzida por pessoal usando um nível de proteção inferior ao das zonas quente/morna. Porém, não tente reanimação sem uma barreira.

Lembretes de ABC

Se for indicado, institua imediatamente as medidas de suporte de vida de emergência. O tratamento deve ser dado simultaneamente aos procedimentos de descontaminação. Garanta rapidamente que a vítima tenha uma via aérea pérvia e esteja ventilando bem. Assista a ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara equipado com canister ou filtro de ar, se necessário. Mantenha circulação adequada. Estabilize a coluna cervical com um colar descontaminável e uma prancha rígida se houver suspeita de trauma. Pressão direta deve ser aplicada para controlar sangramento intenso, se houver.

• Link para o Tratamento de suporte nas zonas quente/morna
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Antídotos

Antídotos — não existem antídotos específicos para o cloro.

Descontaminação básica

Considerações de montagem

• Use instruções afixadas, ilustradas e escritas, para que as vítimas se descontaminem sozinhas quando puderem; use sinalização multilíngue apropriada ao local. Ensaque em dobro a roupa contaminada etc. (ponha aparelhos auditivos e objetos de valor em saco pequeno). Coloque o saco em um contêiner junto aos chuveiros. Vítimas que puderem podem ajudar na própria descontaminação. Crianças e idosos têm risco aumentado de hipotermia — providencie chuveiros mornos e cobertores. A privacidade deve ser considerada, se possível. O sistema de descontaminação deve ser projetado para uso em crianças de todas as idades, por crianças desacompanhadas, pela criança que não anda, pela criança com necessidades especiais, e também permitir que as famílias fiquem juntas. Use instruções passo a passo, amigáveis à criança, que expliquem a crianças e pais o que precisam fazer, por que estão fazendo e o que esperar. Leve em conta que lactentes molhados escorregam e vão precisar de um jeito de atravessar o processo de descontaminação — isto é, baldes plásticos, bebês-conforto, macas. Designe uma área de espera e forneça equipe para apoiar e supervisionar as crianças. Proporções de equipe recomendadas por faixa etária para crianças desacompanhadas: 1 adulto para 4 lactentes; 1 adulto para 10 crianças pré-escolares; 1 adulto para 20 crianças em idade escolar. Instruções de lavagem. Se houver atraso significativo até a descontaminação, faça as vítimas enxaguarem com água as superfícies de pele expostas e se despirem (kits de roupa descartável devem estar disponíveis). Remova toda a roupa (ao menos até as peças íntimas) e coloque-a em saco de polietileno durável de 6-mil identificado (a remoção da roupa, ao menos até o nível das peças íntimas, reduz a contaminação da vítima em 85%). Se as roupas foram expostas à contaminação, é preciso cuidado ao despir para evitar transferir agentes químicos para a pele — isto é, qualquer roupa que teria de passar pela cabeça deve ser cortada em vez de puxada pela cabeça. Se houver suspeita de exposição a agente líquido, corte e remova toda a roupa e lave a pele imediatamente com água e sabão. Se for certo que houve exposição apenas a vapor, remova a roupa externa e lave a pele exposta com água e sabão. Cubra todas as feridas abertas com filme plástico antes de fazer a descontaminação da cabeça aos pés (atenção particular às feridas abertas, porque o cianeto é prontamente absorvido pela pele escoriada). Enxágue a pele exposta e o cabelo com água corrente por 2 to 3 minutes (2 a 3 minutos), depois lave duas vezes com sabão neutro. Enxágue bem com água. Tenha cuidado para não romper a pele do paciente/vítima durante o processo de descontaminação. Lave os olhos expostos ou irritados com água corrente ou soro fisiológico por pelo menos 15 minutes (15 minutos), inclinando a cabeça para o lado, afastando as pálpebras com os dedos e derramando água lentamente nos olhos. Remova lentes de contato se saírem facilmente, sem trauma adicional ao olho. Se houver suspeita de material corrosivo, ou se dor ou lesão forem evidentes, continue a irrigação enquanto transfere a vítima para a zona de apoio. Não irrigue olhos que sofreram lesão por congelamento. Raspar com um bastão de madeira — isto é, um abaixador de língua ou palito de picolé — pode remover o agente em massa. Cuidado — muita gente toma banho como faria em casa, em vez de conduzir uma descontaminação rápida do corpo. Esfregar de forma agressiva demais pode levar a mais dano à pele e às feridas abertas. Usar grandes quantidades de água, por si só, é muito eficaz (limite a pressão em lactentes). Se o suprimento de água for limitado e não houver chuveiros, uma forma alternativa de descontaminação é usar pós absorventes como farinha, talco ou Fuller's earth (terra de fuller). A certificação da descontaminação é obtida pelo seguinte: passagem pela instalação de descontaminação; utilização de um dispositivo projetado para confirmar a descontaminação bem-sucedida, como o kit detector de agentes químicos C2. Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo. Se ainda houver contaminação, repita o procedimento de banho. Descontaminação do socorrista: comece lavando o EPI do socorrista com solução de água e sabão e escova macia. Sempre no sentido descendente (da cabeça aos pés). Alcance todas as áreas, especialmente as dobras da roupa. Lave e enxágue (com água fria ou morna) até remover completamente o contaminante. Remova o EPI rolando-o para baixo (da cabeça aos pés) e evite puxá-lo pela cabeça. Remova o SCBA depois de todo o resto do EPI. Ponha todo o EPI em sacos de polietileno durável de 6-mil identificados. Descontaminação de lactentes e crianças — vídeo: Decontamination of Infants and Children (HHS/AHRQ, Children's Hospital Boston) (assista ao vídeo). Decontamination of Children (HHS/AHRQ) traz uma demonstração passo a passo, em tempo real, e treina os clínicos sobre as nuances de tratar lactentes e crianças, que exigem atenção especial durante a descontaminação. Manejo de feridas: link para Manejo de Feridas. Referências: Medical Management of Chemical Casualties Handbook, 2nd edition, September, 1995; Braue EH, Boardman CH. Decontamination of Chemical Casualties; Jagminas L. CBRNE - Chemical Decontamination (eMedicine). Área de tratamento. Mostrar todas as seções. Área de tratamento. Re-triagem da área de tratamento. Após a descontaminação, o paciente deve ser reavaliado, anotando-se mudanças na categoria de triagem (se houver) e a necessidade ou a modificação da terapia de suporte (ver Lembretes de ABC / Tratamento Avançado). Lembretes de ABC. Avalie rapidamente a permeabilidade da via aérea. Se houver suspeita de trauma, mantenha a imobilização cervical manual e aplique colar cervical e prancha rígida quando viável. Garanta respiração e pulso adequados. Documente a saturação de oxigênio. Ponha em monitor cardíaco. Link para Avaliação Primária e Secundária. Se o paciente estiver sintomático, institua imediatamente as medidas de suporte de vida de emergência. Tratamento avançado. Sinais e sintomas clínicos — link para sinais e sintomas clínicos. Exposição por inalação. O diagnóstico de toxicidade aguda por cloro é primariamente clínico, baseado nos sintomas de irritação e na dificuldade respiratória. Porém, os exames laboratoriais são úteis para monitorar o paciente e avaliar complicações. Se surgir tosse ou dificuldade de respirar, avalie hipóxia, irritação do trato respiratório, bronquite, pneumonite e edema pulmonar. Radiografia de tórax e oximetria de pulso (e/ou gasometria arterial) são recomendadas se houver suspeita de exposição inalatória significativa. Monitorização por ECG deve ser fornecida a pacientes com exposição significativa ao cloro. A inalação de concentrações mais altas (>15 ppm) pode levar muito rapidamente à insuficiência respiratória. Isso pode ocorrer quase imediatamente, com sintomas iniciais de estridor, seguidos logo depois por sibilos, estertores, hemoptise e subsequente edema pulmonar (incluindo Lesão Pulmonar Aguda ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo). Pode ocorrer laringoespasmo de início imediato com parada respiratória. Lesão Pulmonar Aguda (ALI) e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (ARDS). ALI/ARDS é um processo de edema pulmonar não hidrostático com hipoxemia arterial resultante, associado a uma variedade de etiologias causais (incluindo a toxicidade grave por cloro). Hipertensão atrial esquerda deve ser excluída. A definição padrão de ALI identifica os pacientes que têm infiltrados pulmonares bilaterais e hipoxemia arterial, usando a concentração de oxigênio arterial no sangue dividida pela fração inspirada de oxigênio (isto é, uma relação PaO2 menor que 300). Se a PaO2/FiO2 do paciente for menor que 200, então pode ser feito o diagnóstico de ARDS. Link para a literatura de visão geral do diagnóstico e manejo de ALI e ARDS. Tratamento não farmacológico: administre oxigênio suplementar umidificado a 100%, faça intubação endotraqueal e forneça ventilação assistida conforme necessário. Posicionamento — a melhora da oxigenação tem sido associada à mudança para a posição prona. Mantenha ventilação e oxigenação adequadas com monitorização frequente de gasometria arterial, oximetria de pulso e CO2 ao final da expiração. Se for necessária uma FiO2 alta para manter oxigenação adequada, ventilação mecânica e pressão positiva ao final da expiração (PEEP) podem ser necessárias; a ventilação com volumes correntes pequenos (6 milliliters/kilogram — 6 mililitros por quilograma) e a aceitação de hipercarbia permissiva são preferidas se a ARDS se desenvolver. Para minimizar barotrauma e outras complicações, use a menor pressão de pico de via aérea e a menor PEEP possíveis, mantendo oxigenação adequada. Link — abordagens no manejo da insuficiência respiratória aguda em crianças. O uso de volumes correntes menores (6 milliliters/kilogram) e de pressões de platô menores (30 cm water — 30 cm de água — ou menos) tem sido associado a menor mortalidade e a desmame mais rápido da ventilação mecânica em pacientes com ARDS (Brower et al, 2000). Apesar da falta de tratamento farmacológico específico, a ventilação protetora pulmonar reduziu a mortalidade da ALI de 40% em 2000 para 25% em 2006. Terapia farmacológica para exposição por inalação ‡ *. Experimentos em animais e a experiência humana anedótica sugerem que agonistas beta-adrenérgicos inalados, terapia com Na bicarbonate (bicarbonato de sódio), aminophylline, corticosteroides, terbutaline, outros agonistas beta2, N-acetyl cysteine e ibuprofen podem ser eficazes no tratamento do edema pulmonar induzido por cloro. As doses ótimas desses agentes não foram estabelecidas (uso off-label) ‡ *. Agonistas beta-adrenérgicos inalados se houver broncoespasmo — considere racemic epinephrine em aerossol para crianças que desenvolvem estridor. Dose 0.25-0.75 mL de solução de racemic epinephrine a 2.25% em 2.5 cc de água, repetir every 20 minutes (a cada 20 minutos) conforme necessário, com cautela quanto à variabilidade miocárdica. Considere a saúde do miocárdio antes de escolher que tipo de broncodilatador administrar. Agentes sensibilizantes cardíacos podem ser apropriados; porém, o uso de agentes sensibilizantes cardíacos após exposição a certos produtos químicos pode trazer risco aumentado de arritmias cardíacas (especialmente em idosos). Não se sabe que o envenenamento por cloro traga risco adicional dessas terapias farmacológicas. O uso de agentes sensibilizantes brônquicos em situações de exposição a múltiplos produtos químicos pode trazer riscos adicionais. Terapia com Na bicarbonate — a utilidade do bicarbonato nebulizado não está firmemente estabelecida, e a dose ótima também não foi delineada. Uma dose razoável é 3.75-5% nebulizado over 20 minutes (ao longo de 20 minutos), e pode ser repetida. Uma solução a 3.5% pode ser preparada tomando 2 mL de uma preparação intravenosa a 7.5% de solução de sodium bicarbonate e combinando com 2 mL de soro fisiológico. Como podem se formar precipitados se forem combinados, é importante que o sodium bicarbonate nebulizado seja administrado separadamente do albuterol sulfate (sulfato de albuterol) nebulizado. Aminophylline IV é um agente de segunda linha que pode ajudar — dose de ataque de 5-6 milligram/kilogram seguida de 1 milligram/kilogram every 8 to 12 hours (a cada 8 a 12 horas) para manter um nível sérico de 10 to 20 micrograms/milliliter. Methylprednisolone — crianças 2 mg/kg de ataque, depois 2 mg/kg divididos Q6h (a cada 6 horas); adultos 250 mg Q6H (a cada 6 horas). Os corticosteroides provavelmente são de maior utilidade em pacientes com doença reativa das vias aéreas latente ou manifesta. Agonistas beta2 adrenérgicos, como terbutaline e isoetharine, em doses convencionais. N-acetylcysteine — até 10 milliliters de uma solução a 20% em aerossol. Ibuprofen 800 milligrams (15 mg/kg em crianças) every 8 to 12 hours por pelo menos uma dose. Antibióticos são indicados apenas quando há evidência de infecção. Mais de 60% dos pacientes com ARDS têm infecção pulmonar (nosocomial). Exposição por ingestão. Êmese induzida e lavagem gástrica são contraindicadas, para evitar mais exposição do esôfago. Agentes de neutralização são contraindicados, porque se acredita que ocorrerá uma reação exotérmica. A passagem às cegas de sonda nasogástrica é contraindicada, a menos que liberada por um gastroenterologista. Radiografias cervicais laterais e de tórax devem ser feitas se houver qualquer suspeita subjacente de perfuração. Antes da intubação para esofagoscopia, deve ser feita a avaliação de lesão laringotraqueal. A esofagoscopia (com a possível exceção da água sanitária) deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de ingestão de cáustico (aproximadamente 48 hours (48 horas) após o evento) para delinear a extensão da lesão esofágica. As águas sanitárias têm 5-6% de sodium hypochlorite (hipoclorito de sódio) e produzem ulceração que geralmente não produz estenoses nem sequelas permanentes nessas concentrações. Na exposição à água sanitária, se houver queimadura orofaríngea, a esofagoscopia deve ser realizada. Se não houver queimadura orofaríngea, uma deglutição de bário obtida em 3 a 6 semanas é adequada. Às 48 hours (48 horas) após a ingestão, passou tempo suficiente para que os efeitos da lesão tenham se demarcado, de modo que a graduação apropriada da gravidade possa ser prevista de forma confiável. A esofagoscopia permite a inserção de sonda nasogástrica sob visão direta. A sonda, além de fornecer um mecanismo para alimentação enteral, ajuda a manter a permeabilidade do lúmen esofágico. O uso de terapia antirrefluxo, antibióticos e corticosteroides são os outros braços do manejo. O uso rotineiro de terapia antirrefluxo é recomendado para prevenir lesão secundária associada ao refluxo (tipicamente inibidores de bomba de prótons por um total de 6 weeks (6 semanas)). Há evidência sugerindo menor taxa de formação de estenose com o uso de antibiótico. Porém, alguns investigadores sugerem que os antibióticos promovem o influxo de organismos gram-negativos sem reduzir as taxas de formação de estenose, além de potencialmente mascarar infecções bacterianas sérias. Um regime antibiótico rotineiro inclui o uso de cefalosporinas de terceira geração por 48 hours (48 horas) e, se a ingestão oral for tolerada, a troca para clindamycin (clindamicina) por 6 weeks (seis semanas) de duração. O papel aditivo dos corticosteroides é controverso. Embora múltiplos estudos demonstrem que os corticosteroides são capazes de modificar a resposta inflamatória no local da lesão, múltiplos ensaios e revisões mostraram pouco ou nenhum benefício mensurável de doses variadas de corticosteroides na capacidade de reduzir a taxa de formação de estenose. As lesões de grau 2 são aquelas em que se considera que os corticosteroides sejam mais benéficos para prevenir a formação de estenose. Muitos clínicos justificam o uso deles quando tratam simultaneamente edema de via aérea superior/lesão laríngea e lesão esofágica. Uma abordagem terapêutica é utilizar inicialmente dexamethasone (dexametasona) nas 48 hours (48 horas) anteriores à esofagoscopia, com transição para dose oral equivalente e continuação da terapia por mais uma semana de duração. Apesar da terapia, a formação de estenose ocorre em 10% das queimaduras cáusticas do esôfago. Metade das queimaduras de grau dois tem estenose de longo prazo. O manejo das estenoses esofágicas é endoluminal primeiro e, se isso falhar, então se utiliza cirurgia de substituição esofágica. Fluidos. Soluções cristaloides devem ser administradas com cautela, EVITANDO um balanço hídrico líquido positivo. Monitore o estado hídrico por acesso central ou cateter de Swan-Ganz(R). Diuréticos podem ser necessários para evitar balanço hídrico positivo, mas são quase sempre contraindicados. O edema pulmonar por inalação de cloro não é de origem hipervolêmica; os pacientes tendem a estar hipovolêmicos e hipotensos. Dopamine (dopamina) pode ser necessária para o tratamento de hipotensão, bradicardia ou insuficiência renal. Exposição ocular. Remova as lentes de contato e irrigue os olhos expostos com quantidades copiosas de soro fisiológico a 0.9% em temperatura ambiente, ou água, por pelo menos 15 minutes (15 minutos). Se irritação, dor, edema, lacrimejamento ou fotofobia persistirem após 15 minutes de irrigação, deve ser feito exame oftalmológico. Exposição dérmica. Congelamento não foi relatado com frequência, mas é um risco potencial. Reaquecimento: não institua o reaquecimento a menos que o reaquecimento completo possa ser assegurado; recongelar tecido descongelado aumenta o dano tecidual. Coloque a área afetada em banho de água com temperatura de 40 to 42 degrees Celsius (40 a 42 graus Celsius) por 15 to 30 minutes (15 a 30 minutos), até o descongelamento estar completo. O banho deve ser grande o bastante para permitir a imersão completa da parte lesada, evitando contato com as laterais. Um banho de hidromassagem seria ideal. Alguns autores sugerem que um antibacteriano (hexachlorophene — hexaclorofeno — ou povidone-iodine — povidona-iodo) seja acrescentado à água do banho (Murphy et al, 2000). Corrija a hipotermia sistêmica. O reaquecimento pode se associar a dor crescente, exigindo analgésicos narcóticos. Cuidado da ferida: os dedos devem ser separados por algodão absorvente estéril; nenhum curativo constritivo deve ser usado. Curativos protetores devem ser trocados duas vezes por dia. Faça hidroterapia diária por 30 to 45 minutes (30 a 45 minutos) em água morna a 40 degrees Celsius (40 graus Celsius). Isso ajuda a desbridar tecido desvitalizado e a manter a amplitude de movimento. As extremidades lesadas devem ser elevadas e não devem receber carga. Antibióticos profiláticos são recomendados por alguns autores. Bolhas claras devem ser desbridadas, mas bolhas hemorrágicas devem ser deixadas intactas. Novo desbridamento cirúrgico deve ser adiado até que a demarcação por mumificação tenha ocorrido (60 to 90 days — 60 a 90 dias). Amputação espontânea pode ocorrer. Analgésicos podem ser necessários durante a fase de reaquecimento; porém, pacientes com dor intensa devem ser avaliados para vasoespasmo. Arteriografia e técnicas vasculares não invasivas (por exemplo, ultrassonografia Doppler, pletismografia digital, cintilografia) têm sido úteis para avaliar a extensão do vasoespasmo após o descongelamento. Profilaxia antitetânica conforme indicado. Aloe vera tópica pode diminuir a destruição tecidual e deve ser aplicada every 6 hours (a cada 6 horas). Ibuprofen é um inibidor de tromboxano e pode ajudar a reduzir a perda tecidual. A dose adulta de 200 milligrams every 12 hours (a cada 12 horas) é recomendada. Agentes farmacológicos adjuvantes (heparin — heparina —, vasodilatadores, prostaciclinas, inibidores da prostaglandina sintetase, trombolíticos e dextran — dextrana) são controversos e não são recomendados de rotina. Sintomas crônicos. Após uma exposição aguda, a função pulmonar geralmente retorna ao basal em 7 - 14 days (7 a 14 dias). Embora a recuperação completa geralmente ocorra, comprometimento pulmonar prolongado pode persistir. A exposição ao cloro pode resultar num tipo de asma induzida por irritante químico (síndrome de disfunção reativa das vias aéreas — RADS). ‡ Não aprovado pela FDA para esta indicação / uso off-label. * Categorias de gravidez: consulte o DailyMed sobre as categorias de gravidez e informação adicional relacionada à gravidez. Antídotos — não existem antídotos específicos para o cloro. Exames laboratoriais. O diagnóstico de toxicidade aguda por cloro é primariamente clínico, baseado nas dificuldades respiratórias e na irritação. Porém, os exames laboratoriais são úteis para monitorar o paciente e avaliar complicações. Os estudos laboratoriais de rotina incluem: hemograma, glicemia e dosagem de eletrólitos. A inalação maciça pode se complicar com acidose metabólica hiperclorêmica; além dos eletrólitos, monitore o pH sanguíneo. Destino e acompanhamento. Liberação do paciente: pacientes assintomáticos com exame inicial normal e sem sinais de toxicidade após observação por 48 hours (48 horas) podem receber alta com instruções para procurar atendimento médico prontamente se surgirem sintomas (ver a folha de informação ao paciente sobre cloro, abaixo). Acompanhamento: o acompanhamento é recomendado para todos os pacientes internados, porque podem resultar problemas respiratórios de longo prazo. Monitorização respiratória é recomendada até o paciente ficar sem sintomas. A síndrome de disfunção reativa das vias aéreas (RADS) induzida por cloro já foi relatada persistindo de 2 to 12 years (2 a 12 anos). Link para a Vigilância de Possíveis Emergências Químicas.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Link para Manejo dos Falecidos

Instruções de acompanhamento

• Ligue para seu médico ou para o pronto-socorro se desenvolver qualquer sinal ou sintoma incomum nas próximas 24 hours (24 horas), especialmente: tosse ou chiado; dificuldade de respirar, falta de ar ou dor no peito; aumento de dor ou secreção nos olhos lesados; aumento de vermelhidão ou dor, ou secreção purulenta, na área de uma queimadura de pele.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Nenhuma consulta de retorno é necessária, a menos que você desenvolva algum dos sintomas listados acima.
• Ligue para marcar consulta com o(a) Dr(a). _____________ do serviço ___________________. Ao ligar para marcar, diga que foi atendido no pronto-socorro do Hospital ____________ por _______________ e foi orientado a ser visto de novo em ______ dias.
• Retorne ao pronto-socorro/ambulatório em __________ (data) às ____________ AM/PM para exame de acompanhamento.
• Não faça atividades físicas vigorosas por 1 a 2 dias.
• Você pode retomar as atividades do dia a dia, incluindo dirigir e operar máquinas.
• Não retorne ao trabalho por _______ dias.
• Você pode retornar ao trabalho de forma limitada. Veja as instruções abaixo.
• Evite exposição à fumaça de cigarro por 72 hours (72 horas); a fumaça pode piorar a condição dos seus pulmões.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite bebidas alcoólicas por pelo menos 24 hours (24 horas); o álcool pode agravar a lesão do seu estômago ou ter outros efeitos.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite tomar os seguintes medicamentos: ________________________________
• Você pode continuar tomando o(s) medicamento(s) que seu(s) médico(s) prescreveu(ram) para você: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
• Outras instruções: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Adaptado de Medical Management Guidelines for Chlorine (ATSDR/CDC)

Os PDFs são da fonte original, em inglês.