Manejo médico · CHEMM

Traduzido de Fourth Generation Agents: Pre-hospital Medical Management Guidelines (Information as of January 18, 2019) ↗ (CHEMM, HHS/ASPR — domínio público), fonte capturada em 2026-08-25. Em caso de dúvida, vale o original.

Agentes de quarta geração: diretrizes de manejo médico pré-hospitalar (informação de 18 de janeiro de 2019)

• Propósito/contexto
• Identificação do agente
• Proteção do socorrista
• Descontaminação
• Sinais e sintomas clínicos
• Diagnóstico diferencial
• Tratamento
• Referências
• Diretrizes de manejo médico dos FGA (PDF - 858 KB)
• Guia de referência dos FGA

Propósito/contexto

Propósito

Estas diretrizes foram desenvolvidas como parte da preparação contínua para todos os perigos e destinam-se a apoiar bombeiros, EMS e equipe hospitalar no manejo médico de pacientes, caso ocorra um incidente envolvendo um agente de quarta geração (FGA, também conhecido como agente nervoso da série A ou Novichok), como o usado no Reino Unido em 2018. Não se tem conhecimento de uso ou fabricação ilícita de FGA ou de outro agente nervoso nos Estados Unidos, e não há ameaça conhecida de uso de agente nervoso nos EUA.

A orientação é destinada aos socorristas de bombeiros e EMS e à equipe hospitalar. Como parte da preparação padrão contínua, as jurisdições devem atualizar seus planos existentes com esta informação e integrá-la aos currículos de treinamento em serviço.

Há poucos dados de experiência e de pesquisa específicos sobre FGA. Estas diretrizes serão atualizadas conforme novos conhecimentos forem obtidos.

Se você suspeitar de um incidente de envenenamento por agente nervoso, garanta que os serviços de emergência sejam avisados pelo 911 e que o Coordenador local de Armas de Destruição em Massa (WMD) do FBI seja notificado imediatamente. Contate o centro regional de intoxicações (1-800-222-1222) para informação adicional de manejo do paciente.

Se a presença de FGA for suspeitada ou confirmada, o governo dos EUA pode reunir um grupo de especialistas para dar aconselhamento médico às autoridades e aos profissionais locais, mediante solicitação.

Contexto

Os agentes nervosos são agentes de guerra química extremamente tóxicos. São geralmente categorizados como substâncias voláteis ou de baixa volatilidade. Uma substância volátil evapora prontamente, formando vapor; a exposição ocorreria muito provavelmente pela inalação do vapor, e os sintomas apareceriam logo (muitas vezes em segundos a minutos) após a inalação. A maioria das exposições a agentes de baixa volatilidade vem do contato dérmico. Sinais e sintomas podem tardar horas ou até dias (período latente). Porém, em certas circunstâncias, agentes de baixa volatilidade podem ser inalados, e nesse caso os sintomas surgiriam rapidamente. O sarin é exemplo de agente nervoso volátil, enquanto o VX é agente de baixa volatilidade. Ingestão, exposição ocular e contato com mucosas são vias de exposição adicionais possíveis, tanto para agentes nervosos voláteis quanto de baixa volatilidade.

Os agentes de quarta geração são agentes nervosos de baixa volatilidade que evaporam ainda menos prontamente que o VX. Os FGA são pelo menos tão potentes quanto o VX; é preciso uma dose menor, ou semelhante, de FGA em comparação ao VX para causar efeitos adversos à saúde ou morte. Todos os agentes nervosos inibem a acetilcolinesterase (AChE), enzima que normalmente degrada o neurotransmissor acetilcolina (ACh). A inibição da AChE resulta em excesso de ACh nos receptores muscarínicos e nicotínicos do cérebro, na musculatura esquelética e lisa e nas glândulas exócrinas (por exemplo, lacrimais, salivares, brônquicas e sudoríparas). Isso resulta em hiperatividade nesses órgãos-alvo, condição chamada de crise colinérgica. Pesticidas organofosforados e carbamatos também inibem a AChE e produzem efeitos semelhantes aos dos agentes nervosos.

Os profissionais de saúde precisam ter em mente que essas variáveis (por exemplo, o agente e a dose específicos, incluindo concentração e duração da exposição; os estados físicos do agente no ambiente; as vias de exposição; o tempo entre exposição e tratamento; e as condições médicas de base) determinam a toxicidade, as manifestações clínicas e a eficácia das intervenções médicas. Portanto, espera-se um espectro de efeitos clínicos entre os agentes nervosos e entre pacientes individuais.

O que você deve saber sobre todos os agentes nervosos

• Os agentes nervosos são extremamente tóxicos e podem causar perda rápida de consciência, convulsões e morte por insuficiência respiratória.
• Os agentes nervosos são prontamente absorvidos por inalação, ingestão e contato dérmico. Efeitos sistêmicos rapidamente fatais podem ocorrer.
• O curso temporal dos efeitos à saúde depende do agente, da via de exposição e de outros fatores, sendo a inalação a que causa efeitos mais rápidos e o contato dérmico o associado a um período latente mais longo (horas a dias).
• Pacientes cuja pele, roupa ou objetos pessoais estejam contaminados com agente nervoso podem expor os socorristas por contato direto ou pela evaporação do vapor ("off-gassing"). Pacientes cuja pele foi exposta apenas ao vapor do agente nervoso representam risco mínimo de exposição secundária; porém, a roupa pode reter vapor.
• Junto com o cuidado de suporte e a descontaminação do paciente, os anticolinérgicos (por exemplo, atropine), os reativadores de AChE do tipo oxima (por exemplo, pralidoxime chloride (2-PAM)) e os anticonvulsivantes (por exemplo, os benzodiazepínicos — diazepam, midazolam e lorazepam) são os pilares do manejo da toxicidade por agente nervoso.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Manejo da exposição a agente nervoso

ABCDDs: Airway (via aérea), Breathing (respiração), Circulation (circulação) — cuidado de suporte —, Decontamination (descontaminação) e Drugs (fármacos: anticolinérgicos, reativadores e anticonvulsivantes)

Considerações adicionais

• O Secretário de Health and Human Services emitiu uma declaração, em vigor desde 11 de abril de 2017, sob o Public Readiness and Emergency Preparedness Act (PREP Act), para conceder imunidade de responsabilidade a certos indivíduos e entidades contra reclamações de perdas relacionadas ao uso de contramedidas médicas contra agentes nervosos, desde que atendidas certas condições: https://www.federalregister.gov/documents/2017/05/10/2017-09455/nerve-agents-and-certain-insecticidesorganophosphorous-andor-carbamate-countermeasures
• Se os recursos padrão se esgotarem, veja Contingency Medical Countermeasures for Mass Nerve-Agent Exposure: Use of Pharmaceutical Alternatives to Community Stockpiled Antidotes. Disaster Med Public Health Prep. 2019 Jun;13(3):605-612. doi: 10.1017/dmp.2018.99. Epub 2018 Oct 15. PMID: 30319091.
• A decisão de usar essas medidas de contingência fica a critério do profissional que trata.

Identificação do agente

Os pacientes podem apresentar alguma combinação de SLUDGE e DUMBBELS.

SLUDGE — Salivation (salivação), Lacrimation (lacrimejamento), Urination (micção), Defecation (defecação), Gastrointestinal upset (distúrbio gastrointestinal), Emesis (vômito)

DUMBBELS — Defecation (defecação), Urination (micção), Miosis (miose)/Muscle weakness (fraqueza muscular), Bronchospasm (broncoespasmo)/Bronchorrhea (broncorreia), Bradycardia (bradicardia), Emesis (vômito), Lacrimation (lacrimejamento), Salivation (salivação)/Sweating (sudorese)

Observe que:

• Os itens acima são majoritariamente efeitos muscarínicos, com exceção dos efeitos musculoesqueléticos, mediados por receptores nicotínicos; pode haver outros efeitos nicotínicos. Os efeitos nicotínicos incluem MTWHF: Monday Mydriasis (midríase), Tuesday Tachycardia (taquicardia), Wednesday Weakness (fraqueza), THursday Hypertension (hipertensão), Friday Fasciculations (fasciculações)
• Os pacientes podem ter alguns, mas não todos, esses sinais e sintomas. Em alguns casos, a miose (pupilas puntiformes) e o broncoespasmo (broncoconstrição grave) podem não ser proeminentes ou podem até estar ausentes.

Exposições a agentes nervosos, incluindo FGA, podem ser difíceis de distinguir clinicamente de overdoses de opioides ou de outras drogas de rua. Misturas de múltiplas substâncias e preparações novas de drogas ilícitas têm se tornado cada vez mais frequentes nas intoxicações por drogas de rua. Algumas podem se apresentar com perfis fisiológicos incomuns e com sinais e sintomas que poderiam ser confundidos com os de agentes de guerra química.

Proteção do socorrista

Os FGA apresentam risco significativo de exposição secundária se os socorristas entrarem em contato com o agente nos pacientes, nas roupas deles, em objetos pessoais ou em superfícies contaminadas. E, tão importante quanto, a descontaminação do paciente é uma intervenção médica, porque os FGA podem se depositar sobre e dentro da pele, e a absorção pode continuar até o paciente estar completamente descontaminado. Enquanto houver FGA sobre ou dentro da pele, ele representa risco médico para a pessoa exposta, mesmo que ela ainda não pareça nem se sinta doente.

Equipamento de proteção individual

Atenção meticulosa às zonas de proteção, aos protocolos de descontaminação e à colocação e retirada do equipamento de proteção individual (EPI) é essencial para prevenir a exposição secundária e a disseminação do agente no ambiente.

Os empregadores devem cumprir as normas da Occupational Safety and Health Administration (OSHA) sobre EPI (29 CFR 1910.132): https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1910/1910.132, Proteção Respiratória (29 CFR 1910.134): https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1910/1910.134, Operações com Resíduos Perigosos e Resposta a Emergências (29 CFR 1910.120): https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1910/1910.120, e outros requisitos, incluindo regulamentos estaduais, sempre que tais requisitos se apliquem.

A Occupational Safety and Health Administration (OSHA) fornece orientação geral para EMS e hospitais que recebem e tratam vítimas de liberações de substâncias perigosas nos seguintes documentos:

• Best Practices for Protecting EMS Responders during Treatment and Transport of Victims of Hazardous Substance Releases; e
• Best Practices for Hospital-Based First Receivers of Victims from Mass Casualty Incidents Involving the Release of Hazardous Substances.

As principais práticas seguras de trabalho incluem:

• Garanta que o pessoal tenha tempo suficiente para colocar e retirar o EPI com cuidado e corretamente, sem distração.
• Evite usar álcool em gel ou outros produtos que contenham álcool, porque podem aumentar a absorção do agente e espalhá-lo por uma área maior de pele. Não use água sanitária para descontaminar a pele.
• Estabeleça um plano de manejo de exposição que trate da descontaminação e do monitoramento do pessoal em caso de qualquer exposição. Treinamento e acompanhamento devem fazer parte da capacitação do pessoal.
• No hospital, minimize o número de pessoas que entram no quarto do paciente e tome precauções para evitar contaminação cruzada.

Manejo de pacientes antes de serem descontaminados:

Socorristas e pessoal hospitalar que prestem ou auxiliem no cuidado do paciente antes e durante a descontaminação devem selecionar o EPI com base nos procedimentos operacionais padrão do empregador, na tarefa e no potencial de exposição aos perigos. A seção de EPI do Guia de Referência dos FGA (https://chemm.hhs.gov/nerveagents/FGAReferenceGuide.htm) descreve as recomendações de seleção de EPI.

Manejo de pacientes após serem descontaminados:

Há poucos dados sobre o risco do manuseio pós-descontaminação de pacientes expostos a FGA, mas há preocupação de que os FGA possam persistir em fluidos corporais, representando perigo potencial para o pessoal. Por causa de um efeito de depósito na pele, a descontaminação repetida ao longo de dias pode ser benéfica. Por essas razões, as recomendações específicas de EPI a seguir adotam uma abordagem cautelar para as medidas de proteção do trabalhador. Esta orientação será atualizada conforme mais evidência surgir.

Por causa da preocupação de que os FGA possam persistir em fluidos corporais, a orientação a seguir adota uma abordagem cautelar para proteger o pessoal do EMS e do hospital da exposição ao tratar um paciente, após a descontaminação, com exposição suspeita ou confirmada a FGA:

• Dois pares de luvas de exame de nitrila de uso único (descartáveis) com punho estendido. As luvas externas devem ter no mínimo 7 mil de espessura na palma, e as internas, no mínimo 5 mil de espessura na palma. As luvas devem ser trocadas a cada 15 minutes (15 minutos) ou quando sujarem. Ou: um par de luvas de uso único (descartáveis) de nitrila 15 mil ou de borracha butílica 14 mil. Essas luvas devem ser trocadas a cada 2 hours (2 horas) ou quando sujarem.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Avental cirúrgico ou de isolamento de uso único (descartável); um avental descartável de uso único que cubra o tronco até a altura da metade da panturrilha; e mangas de uso único (descartáveis). O avental deve atender aos requisitos ANSI/AAMI PB70 Nível 3 ou 4, e o avental frontal e as mangas devem ser feitos de tecido que ofereça proteção contra VX (como TyChem® F, Microchem® 4000 ou tecido Zytron® 300). Ou: macacão de uso único (descartável). O macacão deve ser feito de tecido e costuras que ofereçam proteção contra VX (como TyChem® F, Microchem® 4000, tecido Zytron® 300 com costuras seladas).
• Protetor facial completo de uso único (descartável).

Quando não for possível implementar a abordagem cautelar acima, o pessoal do EMS e do hospital deve, no mínimo, usar EPI apropriado e adotar precauções para sangue e fluidos corporais, incluindo:

• Dois pares de luvas de exame de nitrila,
• Avental,
• Proteção ocular ou facial, e
• Tomar todas as medidas para evitar contato direto com secreções e fluidos corporais, porque podem conter agente químico.

Deve-se reconhecer que esse nível de EPI pode não reduzir a exposição o suficiente. Portanto, as luvas devem ser trocadas a cada 15 minutes (15 minutos), ou quando sujarem, ou entre pacientes se possível — o que ocorrer primeiro —, e os aventais devem ser trocados quando sujarem. A experiência limitada do mundo real no Reino Unido demonstrou que essa abordagem foi adequada para proteger os trabalhadores, dadas as especificidades dos incidentes de março e junho de 2018.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Socorristas e pessoal hospitalar devem relatar qualquer exposição potencial e ser avaliados medicamente de imediato, conforme os procedimentos do departamento ou da agência. Os sintomas podem ocorrer até 3 days (3 dias) após a exposição.

Para determinar quando é apropriado reduzir o nível de EPI, os empregadores são encorajados a fazer uma avaliação de risco e perigo, levando em conta o estado do paciente. Veja o Guia de Referência dos FGA (https://chemm.hhs.gov/nerveagents/FGAReferenceGuide.htm) para a informação necessária à condução dessa avaliação.

As recomendações gerais para o manuseio do EPI incluem:

• O EPI deve ser inspecionado antes da colocação em busca de defeitos, e as peças perfuradas, rasgadas ou danificadas de outra forma devem ser descartadas e substituídas.
• O EPI deve ser retirado em área dedicada ao sair do quarto do paciente, para evitar contaminação cruzada.

EPI, roupas de cama e outros resíduos que tenham entrado em contato com o paciente devem ser segregados dos demais resíduos e descartados adequadamente. Consulte especialistas para recomendações de descarte.

Proteja-se

Para se proteger da exposição

• Os FGA são altamente potentes; o contato com pequenas quantidades pode causar efeitos graves à saúde.
• Evite qualquer contato desprotegido com o agente, com superfícies suspeitas de contaminação ou com pessoas potencialmente contaminadas.
• Evite qualquer possibilidade de contaminação cruzada. Atenção meticulosa às zonas de proteção, aos protocolos de descontaminação e à colocação e retirada do equipamento de proteção individual (EPI) é essencial para prevenir a exposição secundária e a disseminação do agente no ambiente.
• Relate qualquer exposição potencial conforme os procedimentos do seu empregador. Os sintomas podem ocorrer até 3 days (3 dias) após a exposição.
• Manuseie sangue e fluidos corporais com cautela extra, como se estivessem contaminados com FGA. Há poucos dados sobre o risco, mas há preocupação de que os FGA possam persistir em fluidos corporais, representando perigo potencial para o pessoal.
• O EPI deve ser selecionado com base nos procedimentos operacionais padrão do empregador, na tarefa e no potencial de exposição aos perigos. Para recomendações específicas de EPI, veja abaixo.

Descontaminação

Descontaminação do paciente

Após exposições a FGA, descontaminar a pele e o cabelo dos pacientes é essencial. A descontaminação é uma intervenção médica e deve ser feita o quanto antes, para impedir a absorção do agente. Porém, mesmo após um atraso de horas ou dias, a descontaminação ainda pode reduzir o dano ao paciente e o risco de exposição secundária de outras pessoas.

• A remoção da roupa e dos objetos pessoais é passo vital para reduzir a exposição contínua e a secundária, e pode remover quantidades significativas de contaminação química. Preste atenção particular a como a roupa é removida, para minimizar a disseminação da contaminação.
• A contenção da roupa suspeita ou confirmada como contaminada em sacos plásticos bem fechados, em camada dupla de sacos de polipropileno de 6 mil se possível, é crítica. As roupas e os objetos pessoais do paciente devem ser guardados para fins policiais.
• Enxugar a pele com papel-toalha, pano seco ou outro tecido seco também contribui para uma descontaminação eficaz. A orientação do Primary Response Incident Scene Management (PRISM) recomenda 10 seconds (10 segundos) enxugando, seguidos de 10 seconds (10 segundos) esfregando a área de pele contaminada. Essa etapa de descontaminação seca pode ser feita pelos próprios pacientes e, junto com a remoção da roupa, deve ser feita o mais cedo possível. Despir-se e enxugar a pele com papel-toalha, pano seco ou outro tecido seco pode remover quantidades significativas de contaminação química.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Se houver Reactive Skin Decontamination Lotion (RSDL) disponível, ela é recomendada para descontaminação pontual.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A água deve ser utilizada conforme os protocolos de descontaminação estabelecidos, após despir, idealmente com chuveiro de alto volume e baixa pressão, incluindo sabão se disponível, esfregando suavemente com pano macio ou esponja, e com secagem ativa com toalha limpa após o banho. Não atrase a descontaminação esperando produtos especializados, como sabão ou RSDL.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite usar álcool em gel ou outros produtos que contenham álcool, porque podem aumentar a absorção dos FGA.
• Não use água sanitária para descontaminar a pele.
• Os FGA não são prontamente degradados pela água; portanto, evite contato direto com o escoamento.
• A U.S. Environmental Protection Agency (EPA) emitiu declaração em 2000 permitindo, em geral, que os socorristas priorizem ações para salvar vidas humanas e proteger a saúde. Depois de tratadas as ameaças iminentes, os socorristas devem imediatamente tomar todas as medidas razoáveis para conter a contaminação (inclusive o escoamento da descontaminação) e mitigar as consequências ambientais.

Gestão de resíduos

EPI usado, fluidos corporais e resíduos gerados no manejo dos pacientes devem ser manuseados com cautela extra e segregados dos demais resíduos, porque podem estar contaminados com agente químico.

Uma vez sob controle os esforços de salvamento, o comando do incidente deve desenvolver um plano abrangente de gestão de resíduos, junto com um plano de saúde e segurança específico do local. O plano abrangente de gestão de resíduos específico do incidente deve tratar do seguinte:

• Deve-se considerar desde cedo, num evento de exposição ou suspeita de exposição, a necessidade de preservar certos materiais e amostras exigidos para fins de investigação e de cadeia de custódia. Pode ser necessária consulta ao Coordenador local de WMD do FBI ou a outra autoridade policial para garantir que os materiais (e as quantidades) corretos sejam preservados.
• Materiais e amostras necessários para investigação e cadeia de custódia devem ser assegurados e isolados das atividades de coleta de resíduos. Uma vez designados como "evidência", os materiais deixam de ser tratados como "resíduo".
• Os FGA podem persistir por períodos extremamente longos em materiais e em líquidos efluentes, como a água (por exemplo, dos processos de descontaminação de pacientes e socorristas). O pessoal que manuseia esses materiais e líquidos precisa ser informado do perigo potencial que eles representam e receber EPI apropriado.
• O plano deve identificar métodos e pessoal específicos de coleta e descontaminação. O pessoal precisa conhecer os perigos dos FGA, os métodos eficazes de descontaminação, e ter EPI apropriado.
• O resíduo precisa ser descontaminado antes de ser manuseado pela equipe regular de gestão de resíduos da instalação.
• A incineração pode ser identificada no Plano Abrangente de Gestão de Resíduos como o melhor método de descontaminação para parte dos materiais contaminados. Modificações e exigências de licença local podem variar conforme o regulamento estadual.
• Consulte especialistas para recomendações de descarte.

Sinais e sintomas clínicos

Sinais e sintomas típicos (toxídromo colinérgico) do envenenamento por agente nervoso

A apresentação e o momento do início dos sintomas dependem do agente, da dose e da via de exposição. Os sinais e sintomas potenciais podem incluir:

Boca/pele: salivação abundante, espuma na boca, sudorese excessiva

Nariz/olhos: coriza, olhos lacrimejantes (lacrimejamento) com pupilas pequenas (muitas vezes puntiformes) (miose)

Tórax: tosse, broncoespasmo (broncoconstrição grave), broncorreia (secreções brônquicas excessivas), respiração laboriosa, sibilos, insuficiência respiratória

Geniturinário: micção excessiva

Abdominal: diarreia, cólicas abdominais (gastrointestinais), náusea, eructação, vômito (êmese)

Frequência cardíaca: bradicardia

Estado mental: confusão, sonolência

Musculoesquelético: abalos, fasciculações, cãibras, fadiga, fraqueza

Neurológico: tremores, fala arrastada, ataxia, reflexos ausentes, crises convulsivas, inconsciência, coma

Diagnóstico diferencial

Principais características clínicas que distinguem os FGA dos demais agentes nervosos

• Os FGA são agentes nervosos de baixa volatilidade, como o VX, e portanto muito provavelmente serão encontrados como líquido.
• Em geral, o período latente entre a exposição dérmica e o início dos sintomas pode ser mais longo para os FGA do que para o VX, e pode chegar a 3 days (3 dias). Exposições por inalação, por ingestão ou dérmicas de grande volume terão períodos latentes mais curtos.
• Os FGA são persistentes; se não forem descontaminados, podem permanecer em superfícies do ambiente por dias ou até muitos meses. As superfícies físicas precisam ser descontaminadas para evitar exposições adicionais.
• A descontaminação de pele e cabelo é crucial e pode trazer benefício clínico mesmo quando feita horas a dias após a exposição a agente líquido — embora quanto mais cedo a descontaminação, melhor.
• A broncoconstrição tem sido característica proeminente da toxicidade por FGA em estudos com animais, mas não foi observada no número muito limitado de casos humanos. Se ocorrer, a broncoconstrição pode ser de difícil manejo clínico.
• A atividade convulsiva tem sido característica proeminente da toxicidade por FGA em estudos com animais, mas não foi observada no número muito limitado de casos humanos.
• Os FGA podem causar acidose metabólica grave, com lactato sérico acentuadamente elevado.
• Pacientes envenenados por FGA podem precisar de medicação e cuidado intensivo de suporte por duração prolongada. Múltiplas vítimas podem sobrecarregar os recursos locais no ponto de atendimento.

Tratamento

Atenção meticulosa ao cuidado de suporte e sintomático é a chave do manejo do paciente. As exposições a FGA podem ser resistentes às doses iniciais e tipicamente recomendadas de medicação, exigindo doses significativamente mais altas e duração mais longa de doses repetidas do que as demais exposições a agente nervoso.

• Junto com o cuidado de suporte e a descontaminação, os anticolinérgicos (por exemplo, atropine), os reativadores de AChE do tipo oxima (por exemplo, 2-PAM) e os anticonvulsivantes (por exemplo, os benzodiazepínicos — diazepam, midazolam e lorazepam) são os pilares do manejo da toxicidade por agente nervoso. Um jeito simples de lembrar esse paradigma são os ABCDDs: Airway (via aérea), Breathing (respiração), Circulation (circulação) — o ABC do cuidado de suporte —, Decontamination (descontaminação) e Drugs (fármacos: anticolinérgicos, reativadores e anticonvulsivantes). O cuidado de suporte (os ABCs) garante a preservação das funções vitais antes e durante a descontaminação e a administração das medicações.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A descontaminação (D) é uma intervenção médica desenhada para minimizar a conversão de uma dose externa (na pele) em dose interna (dentro do corpo). É tão importante quanto o cuidado de suporte, e a medicação pode salvar a vida. A descontaminação deve ser feita o quanto antes, mas, com os FGA, ainda pode ser eficaz horas ou dias após a exposição.
• Os fármacos (D) incluem o anticolinérgico atropine, o reativador de AChE do tipo oxima 2-PAM, e anticonvulsivantes como os benzodiazepínicos diazepam, midazolam e lorazepam. Os anticolinérgicos são dados até as secreções diminuírem e a resistência de via aérea (dificuldade de respirar, resistência à ventilação) se resolver. O 2-PAM é dado enquanto houver efeitos nicotínicos, como fraqueza muscular (efeitos que a atropine não trata). Os anticonvulsivantes são dados inicialmente nos casos graves mesmo na ausência de convulsões, por causa de uma interação positiva (sinergismo) dos anticonvulsivantes com as outras medicações; também são dados para tratar as convulsões e devem ser mantidos até elas se resolverem.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Os autoinjetores (AI) têm sido tipicamente usados para administrar fármacos por via intramuscular (IM) no tratamento de exposições a agente nervoso em contexto militar, e estão disponíveis para uso civil. Podem ser particularmente convenientes no ambiente pré-hospitalar. Porém, se os recursos permitirem, a administração intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) seria preferível, especialmente em pacientes críticos. O lorazepam também está disponível para administração intranasal (IN). Atropine e 2-PAM estão disponíveis juntos no mesmo AI (DuoDote ou Antidote Treatment Nerve Agent Autoinjector (ATNAA) são intercambiáveis), como AIs separados embalados juntos (kit Mark 1) e como AIs individuais (os AIs de atropine vêm em várias doses — 2, 1, 0.5 e 0.25 mg; o AI de 2-PAM contém 600 mg).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O AI de diazepam se chama Convulsant Antidote for Nerve Agent (CANA); midazolam e lorazepam não são produzidos atualmente em forma de AI. Quando dado IM, o midazolam é absorvido muito mais rapidamente que o diazepam.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Para o esquema de tratamento pré-hospitalar do agente nervoso, veja a tabela abaixo.

• As agências de EMS devem seguir os protocolos de tratamento estabelecidos delas.
• As National Model EMS Clinical Guidelines também são aceitáveis.
• Mais doses repetidas, por duração mais longa, podem ser necessárias para tratar o envenenamento por FGA em comparação com os demais agentes nervosos.

Se houver refratariedade à terapia padrão, considere:

Insuficiência respiratória / broncoespasmo

• Doses repetidas de atropine 2-6 mg devem ser tituladas para controlar o broncoespasmo e as secreções respiratórias. As doses cumulativas podem ser muito mais altas do que as usadas na maioria das situações clínicas.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Se a broncoconstrição/resistência de via aérea grave continuar apesar das doses repetidas de atropine, deve-se usar terapia com nebulizador, preferencialmente albuterol/ipratropium ou albuterol isolado, conforme o protocolo.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Convulsões

• Trate com doses repetidas de benzodiazepínicos (diazepam, midazolam ou lorazepam) até as convulsões se resolverem.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Monitore a necessidade de ventilação mecânica após a administração de doses grandes de benzodiazepínicos.

Recomendações de tratamento pré-hospitalar (baseadas em autoinjetor) do envenenamento por agente nervoso

Produtos autoinjetores:

DuoDote = ATNAA = kit Mark 1 = AI com Atropine 2 mg + 2-PAM 600 mgdose/fármaco conforme a fonte ↗

AI de Atropine = várias doses, dois fabricantes diferentes*dose/fármaco conforme a fonte ↗

AI de 2-PAM = AI com 2-PAM 600 mgdose/fármaco conforme a fonte ↗

CANA = AI com Diazepam 10 mgdose/fármaco conforme a fonte ↗

* Consulte a página a seguir para mais informação sobre os produtos de AI de atropine aprovados pela FDA e sobre a autorização de uso emergencial atual para agentes nervosos: https://www.fda.gov/Drugs/EmergencyPreparedness/BioterrorismandDrugPreparedness/ucm063809.htmdose/fármaco conforme a fonte ↗

Referências

Best Practices for Protecting EMS Responders during Treatment and Transport of Victims of Hazardous Substance Releases (DOL/OSHA)

Best Practices for Hospital-Based First Receivers of Victims from Mass Casualty Incidents Involving the Release of Hazardous Substances (DOL/OSHA)

Patient Decontamination in a Mass Chemical Exposure Incident: National Planning Guidance for Communities (HHS & DHS)

Primary Response Incident Scene Management (PRISM) Decontamination Guidance for Chemical Incidents (HHS/ASPR/BARDA)

First Responders' Environmental Liability Due to Mass Decontamination Runoff (EPA)

Contramedidas médicas de contingência

Schwartz MD, Sutter ME, Eisnor D, Kirk MA. Contingency Medical Countermeasures for Mass Nerve-Agent Exposure: Use of Pharmaceutical Alternatives to Community Stockpiled Antidotes. Disaster Medicine and Public Health Preparedness. 2018 Oct; 15:1-8.

ARDS

Thompson BT, Chambers RC, Liu KD. Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2017 Aug 10; 377(6):562-572.

Recomendações globais para o manejo da doença reativa das vias aéreas

Albertson TE, Sutter ME, Chan AL. The Acute Management of Asthma. Clin Rev Allergy Immunol. 2015 Feb; 48(1):114-25.

Terapia com emulsão lipídica como medida heroica

Hoegberg LCG, Gosselin S. Lipid Resuscitation In Acute Poisoning: After a Decade of Publications, What Have We Really Learned? Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Aug; 30(4):474-479.