Manejo médico · CHEMM

Traduzido de Fourth Generation Agents: Reference Guide (Information as of January 18, 2019) ↗ (CHEMM, HHS/ASPR — domínio público), fonte capturada em 2026-08-25. Em caso de dúvida, vale o original.

Agentes de quarta geração: guia de referência (informação de 18 de janeiro de 2019)

• Introdução
• Identificação
• Identificação do perigo
• Detecção e amostragem em campo
• Panorama do manejo médico
• Medidas de combate a incêndio
• Procedimentos de emergência
• Equipamento de proteção
• Contenção
• Limpeza
• Descontaminação
• Controle de exposição / proteção individual
• Informação toxicológica: vias de exposição e efeitos à saúde
• Considerações de descarte: gestão de resíduos
• Referências
• Guia de referência dos FGA (PDF - 789 KB)

Introdução

• Este guia foi desenvolvido como parte da preparação contínua para todos os perigos e destina-se a embasar decisões, proteger os socorristas e apoiar as operações de resposta, caso algum dia ocorra um incidente envolvendo um agente de quarta geração (FGA, também conhecido como agente nervoso da série A ou Novichok), como o usado no Reino Unido em 2018. Não se tem conhecimento de uso ou fabricação ilícita de FGA ou de outro agente nervoso nos Estados Unidos, e não há ameaça conhecida de uso de agente nervoso nos Estados Unidos.
• Este guia é um complemento ao documento FGA Safety Awareness for First On-Scene Responders. Visite https://chemm.hhs.gov/nerveagents/FGA.htm para os recursos relacionados aos FGA.
• Este guia se baseia em 1) na interpretação, por especialistas do governo dos EUA, dos dados disponíveis sobre FGA; 2) em orientação federal previamente desenvolvida sobre agentes nervosos; e 3) no retorno de socorristas locais e estaduais.
• Este guia abrange uma gama de cenários potenciais, envolvendo vários métodos de disseminação de FGA e várias vias de exposição.

Identificação

• Os FGA são agentes de guerra química (CWA) que são compostos organofosforados únicos. São mais persistentes que os demais agentes nervosos e são pelo menos tão tóxicos quanto o VX.
• Se você suspeitar de um incidente potencial com agente nervoso, implemente os protocolos de resposta a materiais perigosos e garanta que o Coordenador local de Armas de Destruição em Massa (WMD) do FBI seja notificado imediatamente. O FBI investigará a ameaça ou a presença de qualquer agente nervoso, incluindo FGA, como violação da lei federal.
• As WMD-Civil Support Teams (WMD-CSTs) da National Guard têm treinamento único e podem fazer identificação em campo com equipamento especializado fornecido pelo governo dos EUA, ao auxiliar socorristas locais e estaduais. O Centro de Operações de Emergência do seu estado pode contatar as WMD-CSTs se você suspeitar de liberação de agente nervoso.

Identificação do perigo

• A entrada em área com contaminação conhecida ou suspeita por FGA deve se limitar a atividades de salvamento.
• Os FGA são agentes nervosos de baixa volatilidade (altamente persistentes; representam risco significativo de contaminação cruzada; não evaporam facilmente; é improvável que apresentem risco por vapor) e muito provavelmente serão encontrados como líquido. O reconhecimento precoce pode ser extremamente desafiador, por causa da possibilidade de início tardio dos sintomas em até 3 days (3 dias) após a exposição.
• A via de exposição mais provável é o contato com a pele, mas os FGA também podem ser absorvidos pelo corpo por contato com mucosas (olhos, nariz, boca), por inalação ou por ingestão. Os FGA podem causar início rápido ou tardio dos sintomas, dependendo do agente específico, da dose e da via de exposição.

Detecção e amostragem em campo

• Detectar FGA é mais difícil que detectar outros agentes químicos. A capacidade em campo das equipes de materiais perigosos para detectar, caracterizar e identificar FGA é limitada. O papel M8 pode ser útil para detectar FGA líquido. Ao ser exposto a um líquido, uma cor amarelo/verde ou verde/azul indica FGA, e pode migrar para uma cor mais amarela com o tempo (até 10 minutes — 10 minutos). Essa mudança de cor é mais um indicativo de FGA em vez de VX.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A falha em detectar não significa que os FGA não estejam presentes.
• O monitoramento, a amostragem e a análise por recursos especializados do governo dos EUA podem ser o único jeito de determinar se há FGA presente. A detecção inicial em campo de FGA pode ser possível, mas a identificação mais definitiva da presença de um FGA exigirá recursos especializados. FGA líquido em papel M8 — 10 segundos. FGA líquido em papel M8 — 10 minutos.

Panorama do manejo médico

• Os FGA são mais persistentes e pelo menos tão potentes quanto os demais agentes nervosos. Os FGA podem exigir cuidado de suporte mais agressivo, quantidades maiores de medicação e duração mais longa de tratamento.
• Junto com o cuidado de suporte e a descontaminação do paciente, os pilares do manejo da toxicidade por agente nervoso, inclusive por FGA, são os anticolinérgicos (por exemplo, atropine), os reativadores de AChE do tipo oxima (por exemplo, pralidoxime chloride, ou 2-PAM) e os anticonvulsivantes (por exemplo, os benzodiazepínicos — diazepam, midazolam e lorazepam).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Veja as FGA Medical Management Guidelines (https://chemm.hhs.gov/nerveagents/FGA.htm) para informação detalhada sobre o tratamento.

Medidas de combate a incêndio

• Veja o GUIA 153 do Emergency Response Guidebook do Department of Transportation e a orientação para o ONU 2810 VX (Tabela 1: distâncias de isolamento inicial e de ação protetora).
• Deixe o fogo continuar queimando, a menos que isso resulte em risco maior para o público.
• Use os protocolos estabelecidos para pesticidas organofosforados.
• Use pó químico, dióxido de carbono, espuma resistente a álcool ou outros materiais de espuma para extinguir incêndios.
• Combata o fogo do lado de onde vem o vento e de cima do declive, se de alguma forma for possível.
• Evite usar água para extinguir incêndios. Os FGA são altamente solúveis em água, vão persistir, são altamente móveis e poderiam contaminar áreas maiores.
• Represe a água de combate a incêndio para tratamento e descarte posteriores; o escoamento do combate ao fogo ou da água de diluição pode ser extremamente tóxico, resultando em suprimentos de água contaminados e complicando ainda mais os esforços de limpeza.
• A pluma de fumaça/vapor pode estar contaminada pelo agente; áreas extensas a favor do vento em relação ao fogo podem ser afetadas pela pluma contaminada de fumaça/vapor.

Procedimentos de emergência

• É possível que os socorristas realizem ações de salvamento antes de reconhecer que há um perigo presente, incluindo FGA. Socorristas que realizem ações de salvamento devem usar Equipamento de Proteção Individual (EPI) apropriado e minimizar o número de pessoas que entram na área potencialmente contaminada. Use proteção ocular e luvas de nitrila em camada dupla. Troque a camada externa de luvas conforme necessário, usando procedimentos corretos de colocação e retirada.
• No caso de um incidente com vítimas em massa em que se suspeite de FGA, o comando do incidente deve garantir que o EPI usado seja apropriado para os perigos a serem enfrentados.
• Relate qualquer exposição potencial e seja avaliado medicamente de imediato, conforme os procedimentos do seu departamento ou agência, se você estiver envolvido num incidente que inclua a presença de FGA. Os sintomas podem ocorrer até 3 days (3 dias) após a exposição.

Equipamento de proteção

• O nível mínimo de proteção deve ser equipamento autônomo de respiração de pressão positiva (PP/SCBA) e demais EPI apropriado, até que uma avaliação de perigo e risco tenha sido feita.
• Os requisitos de EPI para os FGA são os mesmos do VX. Os seguintes níveis de proteção são recomendados para incidentes envolvendo FGA: conjuntos certificados conforme a National Fire Protection Association (NFPA) 1991, Vapor Protective Ensemble (nível A da Occupational Safety and Health Administration (OSHA)/Environmental Protection Agency (EPA)).
• Conjuntos certificados conforme a NFPA 1994 Classe 1, Hazardous Material and Terrorism Vapor Protective Ensemble (nível A OSHA/EPA)
• Conjuntos certificados conforme a NFPA 1994 Classe 2, Hazardous Material and Terrorism Vapor Protective Ensemble (nível B OSHA/EPA)
• Se a monitorização por detecção química e os resultados da identificação do perigo confirmarem a identidade e a concentração do contaminante no ar, então podem ser utilizados conjuntos certificados conforme a NFPA 1994 Classe 3, Hazardous Material and Terrorism Protective Ensemble (nível C OSHA/EPA), desde que as concentrações no ar estejam em nível apropriado para o uso de respirador purificador de ar (APR) ou APR motorizado (PAPR) CBRN (químico, biológico, radiológico e nuclear) aprovado pelo National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH).
• Quando a resposta envolver liberação de substâncias químicas, use uma avaliação de perigo e risco e siga a norma HAZWOPER (Hazardous Waste Operations and Emergency Response) da OSHA federal, do plano estadual aprovado pela OSHA, ou da EPA (conforme o que se aplicar).
• Botas resistentes a produtos químicos e luvas de borracha butílica resistentes a produtos químicos com no mínimo 14 mil de espessura são recomendadas quando houver possibilidade de exposição dérmica. Os conjuntos em conformidade com a NFPA 1991 e a NFPA 1994 incluem luvas e botas que oferecem níveis aceitáveis de desempenho protetor.
• A adesão estrita aos procedimentos corretos de colocação e retirada do EPI é crítica. A contaminação cruzada é preocupação significativa para a saúde e a segurança do socorrista em incidentes envolvendo FGA.
• A redução do nível de EPI só pode ser considerada quando a identidade e a concentração do contaminante estiverem completas e tiver sido feita uma avaliação de risco de exposição dérmica e inalatória. Os socorristas devem seguir seus procedimentos operacionais padrão e a orientação do pessoal que conduziu uma avaliação completa de perigo e risco, como técnicos de materiais perigosos, WMD-CSTs, higienistas industriais certificados ou outros especialistas aliados.

Níveis de proteção do EPI

[1] A NFPA 1992 Standard on Liquid Splash-Protective Ensembles and Clothing for Hazardous Materials Emergencies pode não oferecer nível apropriado de proteção contra vapor.

Contenção

• Minimize a geração de resíduo e segregue os tipos de resíduo (EPI, líquidos etc.). Os FGA podem persistir por períodos extremamente longos em materiais e em líquidos efluentes, como a água — então trate os materiais residuais como perigosos e extremamente tóxicos.

Limpeza

• Controle a água usada na limpeza para tratamento e descarte posteriores. O escoamento do combate ao fogo ou da água de diluição pode ser extremamente tóxico, resultando em suprimentos de água contaminados e complicando ainda mais os esforços de limpeza.

Descontaminação

• Pode haver contaminação cruzada entre vítimas e socorristas. Siga os procedimentos de descontaminação estabelecidos.
• Evite contato direto com a água do escoamento, porque os FGA não são prontamente degradados pela água.
• De acordo com declaração emitida pela EPA, os socorristas em geral podem priorizar ações para salvar vidas humanas e proteger a saúde. Depois de tratadas as ameaças iminentes, os socorristas devem imediatamente tomar todas as medidas razoáveis para conter a contaminação (inclusive o escoamento da descontaminação) e mitigar as consequências ambientais.

Descontaminação de emergência de vítimas e socorristas

• Remova a roupa e os objetos pessoais e coloque os itens em saco plástico. Esse é passo vital para reduzir a exposição contínua e a secundária, e pode remover quantidades significativas de contaminação química. Os socorristas devem prestar atenção particular a como a roupa e os objetos pessoais são removidos, para minimizar a disseminação da contaminação.
• Contenha a roupa e os objetos pessoais suspeitos ou confirmados como contaminados, fechando bem os sacos e ensacando em dobro em sacos de polipropileno de 6 mil, se possível.
• Não rompa a pele da vítima. Cubra todas as feridas abertas durante o processo de descontaminação.
• Use papel-toalha, pano seco ou outro tecido seco para enxugar (não esfregue) qualquer contaminação visível da pele. Essa etapa de descontaminação seca pode ser feita pelas próprias vítimas e, junto com a remoção da roupa, deve ser feita o mais cedo possível. Despir-se e enxugar a pele com papel-toalha, pano seco ou outro tecido seco pode remover quantidades significativas de contaminação química.
• A Reactive Skin Decontamination Lotion (RSDL), se disponível, é recomendada para descontaminação pontual. A RSDL não pode entrar em contato com água sanitária. Pode ocorrer combustão em contato com produtos químicos oxidantes fortes (por exemplo, produtos clorados secos, como o HTH [hipoclorito de cálcio em pó] e a água sanitária super tropical). Não descarte componentes usados de RSDL em produtos químicos oxidantes fortes nem nos recipientes deles.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A água deve ser utilizada conforme os protocolos de descontaminação estabelecidos, após despir, idealmente com chuveiro de alto volume e baixa pressão, incluindo sabão se disponível, esfregando suavemente com pano macio ou esponja, e com secagem ativa com toalha limpa após o banho. Não atrase a descontaminação esperando produtos especializados de descontaminação, como sabão ou RSDL. Os FGA podem permanecer tóxicos na água de lavagem; trate-a como resíduo contaminado.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite usar álcool em gel ou outros produtos que contenham álcool, porque podem aumentar a absorção do agente e espalhá-lo por uma área maior da pele da vítima. Não use água sanitária para descontaminar a pele.

Cuidado das vítimas após a descontaminação de emergência

• Leve a vítima para uma área de reunião de vítimas, onde possam ser feitas avaliação contínua e tratamento médico de emergência.
• É necessária coordenação com o(s) hospital(is) antes do transporte, para garantir que ele(s) saiba(m) que as vítimas foram expostas a FGA e para confirmar que há área de recepção com isolamento/descontaminação e EPI adequado disponíveis.
• Se a vítima foi transportada sem ter sido descontaminada, a ambulância ou outro veículo de transporte deve ser considerado contaminado. Devem ser tomadas medidas para evitar mais contaminação de vítimas e equipamentos.
• Veja as FGA Medical Management Guidelines (https://chemm.hhs.gov/nerveagents/FGA.htm) para informação adicional sobre descontaminação em ambiente hospitalar.

Descontaminação técnica das equipes de entrada

• Deve ser estabelecida uma linha de descontaminação adequada a CWA/FGA para os socorristas que entram na zona de exclusão.
• Consulte os procedimentos operacionais padrão do seu departamento ou agência para os procedimentos de descontaminação técnica de agentes nervosos.
• Ensaque em dobro todo o EPI e o equipamento em sacos de polietileno duráveis de 6 mil, identificados.
• Todo equipamento potencialmente contaminado por FGA deve ser posto de lado; consulte especialistas para as recomendações atuais de descontaminação ou descarte.

Controle de exposição / proteção individual

Limites de exposição

• O governo dos EUA não tem dados de exposição ocupacional sobre FGA. Não há limites de exposição ocupacional estabelecidos, nem Permissible Exposure Limits, nem Acute Exposure Guideline Levels para FGA — então todas as precauções devem ser tomadas para impedir qualquer exposição. As recomendações deste guia baseiam-se na toxicidade relatada e nas propriedades químicas e físicas dos FGA.

Propriedades físicas e químicas: características gerais dos FGA

Informação toxicológica: vias de exposição e efeitos à saúde

Vias de exposição

• A via de exposição mais provável é o contato com a pele, mas os FGA também podem ser absorvidos pelo corpo por inalação, contato com mucosas (olhos, nariz, boca) ou ingestão. Após a exposição, os sintomas podem ocorrer em minutos a horas, ou em até 3 days (3 dias). A aplicação imediata dos procedimentos de descontaminação e a avaliação médica são críticas.

Sinais/sintomas

• A apresentação e o momento do início dos sintomas dependem do agente, da dose e da via de exposição. Independentemente da via de exposição, os pacientes podem apresentar alguma combinação de SLUDGE e DUMBBELS. SLUDGE — Salivation (salivação), Lacrimation (lacrimejamento), Urination (micção), Defecation (defecação), Gastrointestinal upset (distúrbio gastrointestinal), Emesis (vômito). DUMBBELS — Defecation (defecação), Urination (micção), Miosis (miose)/Muscle weakness (fraqueza muscular), Bronchospasm (broncoespasmo)/Bronchorrhea (broncorreia), Bradycardia (bradicardia), Emesis (vômito), Lacrimation (lacrimejamento), Salivation (salivação)/Sweating (sudorese).
• Convulsões, coma e morte podem ocorrer em exposições graves.

Considerações de descarte: gestão de resíduos

• A gestão de resíduos deve ser considerada imediatamente ao se gerar resíduo. Uma vez determinado que o incidente envolve FGA, os socorristas devem minimizar a geração de resíduo e segregar os tipos de resíduo (EPI, líquidos etc.). Os FGA podem persistir por períodos extremamente longos em materiais e em líquidos efluentes, como a água — então trate os materiais residuais como perigosos e extremamente tóxicos.
• O resíduo deve ser guardado para fins policiais antes do descarte.
• EPI, equipamento que não possa ser adequadamente descontaminado e outro material contaminado pelo agente nervoso devem ser descartados conforme um plano de gestão de resíduos específico do incidente, que pode incluir incineração ou outros métodos aprovados.
• Uma vez sob controle os esforços de salvamento, o comando do incidente, junto com um plano de saúde e segurança específico do local, deve desenvolver um plano abrangente de gestão de resíduos antes de qualquer limpeza formal.
• Consulte especialistas para recomendações de descarte.

Referências

• Guidance on Emergency Responder Personal Protective Equipment (PPE) for Response to CBRN Terrorism Incidents (CDC/NIOSH)
• Hazardous Waste Operations and Emergency Response (HAZWOPER) (DOL/OSHA)
• Emergency Response Safety and Health Database VX: Nerve Agent Card (CDC/NIOSH)
• Best Practices for Protecting EMS Responders during Treatment and Transport of Victims of Hazardous Substance Releases (DOL/OSHA)
• Best Practices for Hospital-Based First Receivers of Victims from Mass Casualty Incidents Involving the Release of Hazardous Substances (DOL/OSHA)
• Primary Response Incident Scene Management (PRISM) Decontamination Guidance for Chemical Incidents (HHS/ASPR/BARDA)
• Emergency Response Guidebook (2016), GUIA 153 e a orientação para o ONU 2810 VX na Tabela 1, para distâncias de isolamento inicial e de ação protetora (DOT)
• First Responders' Environmental Liability Due to Mass Decontamination Runoff (EPA)