Manejo médico · CHEMM

Traduzido de Phosgene - Emergency Department/Hospital Management ↗ (CHEMM, HHS/ASPR — domínio público), fonte capturada em 2026-08-25. Em caso de dúvida, vale o original.

Fosgênio — manejo no pronto-socorro/hospital

• Panorama do manejo agudo
• Zonas quente/morna
• Identificação do agente
• Proteção do socorrista
• Triagem
• Vítimas em massa
• Química
• Específica do agente
• Lembretes de ABC
• Via de exposição
• Sinais e sintomas clínicos
• Diagnóstico diferencial
• Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas
• Tratamento nas zonas quente/morna
• Remoção das vítimas
• Zona de descontaminação
• Proteção do socorrista
• Lembretes de ABC
• Antídotos
• Descontaminação básica
• Área de tratamento
• Re-triagem
• Tratamento avançado
• Antídotos específicos do agente
• Exames laboratoriais
• Destino e acompanhamento

Panorama do manejo agudo

Identificação do agente

• Agente: fosgênio — o fosgênio é um líquido incolor, fumegante, abaixo de 47°F (8.2°C), e um gás incolor, não inflamável, acima de 47°F, com odor sufocante semelhante a feno recém-cortado. O limiar de odor do fosgênio é significativamente mais alto que os limites atuais de exposição por inalação. Assim, o odor dá aviso insuficiente de concentrações perigosas. Os socorristas devem buscar ajuda para identificar a(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informação geral sobre essas técnicas de identificação está no Emergency Response Guidebook.
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas do fosgênio. Dispositivos — kit detector de agentes químicos C2 (líquido e vapor), kit detector M256A1 (líquido e vapor), detectores M18A3 e M90 (vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol).
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.

Proteção do socorrista

• Pessoas expostas apenas ao gás fosgênio geralmente não representam risco substancial de contaminação secundária. Pessoas cuja roupa ou pele esteja contaminada com fosgênio líquido (temperatura ambiente abaixo de 47°F) podem contaminar secundariamente o pessoal de resposta por contato direto ou pelo vapor liberado. EPI exigido: nível B-C em geral é adequado, dependendo da temperatura ambiente e da distância das zonas quente/morna (acione o HAZMAT para nível A quando necessário). Use borracha butílica ou outros materiais de luva com característica de permeação adequada. Esteja ciente de que o uso de equipamento de proteção pelo profissional pode causar medo em crianças, resultando em menor cooperação com o restante do manejo. Link para a seção hospitalar de EPI e segurança do socorrista. Link para a seção de referência de informação de segurança relacionada a EPI em evento agudo. Triagem específica do fosgênio. Efeitos irritantes imediatos, como conjuntivite, rinite, faringite, bronquite, lacrimejamento, blefaroespasmo, hiperemia conjuntival e irritação de via aérea superior, podem ocorrer após exposição a concentrações de 3 to 5 ppm (3 a 5 ppm). Toxicidade pulmonar grave pode se desenvolver após exposição a concentrações mais altas ou após exposições por períodos mais longos. Uma vítima de fosgênio que desenvolve insuficiência respiratória dentro de 4 hours (4 horas) da exposição provavelmente inalou uma LD50 e está em risco grave se não for adequadamente suportada. Os sinais e sintomas de toxicidade podem ser tardios, embora seja raro, por 24 to 72 hours (24 a 72 horas), e incluem sensação de sufocamento, aperto no peito, tosse, dispneia intensa, produção de escarro espumoso e sanguinolento, e edema pulmonar. Sintomas não respiratórios incluem náusea e ansiedade. Insuficiência cardíaca ocorreu ocasionalmente como complicação do edema pulmonar grave. As diretrizes de concentração-resposta incluem: vítimas com doses inaladas de exposição breve a 500 ppm ou mais podem morrer rapidamente. Exposição prolongada a concentrações baixas (por exemplo, 3 ppm for 170 min — 3 ppm por 170 minutos) também pode ser fatal. A exposição a concentrações menores que 3 ppm pode não vir acompanhada imediatamente de sintomas irritativos; os efeitos tardios geralmente ocorrem dentro de 24 hrs (24 horas) da exposição. Vítimas com exposição desconhecida a fosgênio devem ser observadas de perto. O fosgênio líquido é risco de congelamento e já causou opacificação de córnea. Vítimas com exposição desconhecida a fosgênio devem ser observadas de perto. As vítimas podem receber alta se estiverem sem sinais e sintomas e com radiografia de tórax limpa 8 hours (8 horas) após o fim da exposição ao fosgênio. Porém, se não houver radiografia disponível, a observação de vítimas assintomáticas deve continuar por 24 hours (24 horas). Descontaminação. Vítimas expostas apenas ao gás fosgênio, sem evidência de irritação de pele ou olhos, podem ser transferidas imediatamente para a zona de apoio, já que não representam risco substancial de contaminação secundária para pessoal fora das zonas quente/morna. Descontaminação: a menos que já tenham sido descontaminados, todos os pacientes com suspeita de contato com fosgênio líquido (temperatura ambiente abaixo de 47) e todas as vítimas com irritação de pele ou olhos exigem a descontaminação descrita abaixo. Link para a seção de manejo hospitalar. Via de exposição. Inalação — a inalação é a principal via de exposição ao fosgênio. Os efeitos do fosgênio como irritante respiratório podem ser leves e tardios, o que pode resultar em falta de afastamento imediato, levando a exposição por períodos prolongados. O fosgênio é mais pesado que o ar e pode causar asfixia por deslocamento de oxigênio em espaços mal ventilados, baixos ou confinados. Contato com pele/olhos — quando o gás fosgênio entra em contato com pele úmida ou molhada, pode causar irritação e eritema. Concentrações altas no ar também podem causar inflamação e opacificação da córnea. O contato direto com fosgênio líquido sob pressão pode causar congelamento, além de irritação grave e efeitos corrosivos. Ingestão — a ingestão de fosgênio é improvável, porque é um gás à temperatura ambiente. Sinais e sintomas clínicos. Inalar concentrações baixas pode não causar sinais ou sintomas inicialmente, ou causar sintomas secundários à irritação leve dos olhos e da garganta, alguma tosse, sensação de sufocamento, sensação de aperto no peito, náusea e vômito ocasional, cefaleia e lacrimejamento. Respiratório — após um período assintomático de 30 minutes to 48 hours (30 minutos a 48 horas), naqueles que desenvolvem dano pulmonar grave instala-se um edema pulmonar progressivo, com aumento do trabalho respiratório e hipóxia subsequente. Cardiovascular — colapso circulatório secundário ao edema pulmonar grave. Dérmico — o fosgênio pode causar irritação da pele e, em concentração suficiente, pode causar dor em queimação, inflamação e bolhas. O fosgênio liquefeito pode causar lesão por congelamento. Ocular — concentração alta de vapor pode causar lacrimejamento e sangue no olho. O contato com fosgênio líquido pode resultar em opacificação da córnea e perfuração tardia. Link para as Vulnerabilidades Pediátricas no Manejo Hospitalar. Link para Síndromes Tóxicas. Link para Avaliação Primária e Secundária. Diagnóstico diferencial. Como o fosgênio é um irritante do trato respiratório, mas tem preocupações toxicológicas únicas pela latência do início do edema pulmonar, diferenciá-lo da apresentação típica dos sintomas de outros irritantes químicos comuns é consideração importante. O fosgênio se distingue pelo cheiro em concentrações altas e pelo início tardio do edema pulmonar. O cloro tem odor característico mesmo em concentrações baixas, início imediato de insuficiência respiratória, broncoespasmo e irritação de olhos, pele e via aérea superior. Agentes de controle de distúrbios causam início agudo de sensação de queimação nos olhos e na via aérea superior, sem progressão dos sintomas com a continuidade da exposição. Agentes nervosos induzem secreções aquosas assim como insuficiência respiratória, mas têm uma série de outros sintomas — como miose, convulsões e rapidez de início — que os distinguem dos agentes pulmonares. A toxicidade respiratória dos vesicantes (isto é, o gás mostarda) costuma ser tardia, mas afeta a via aérea central em vez da periférica. A toxicidade vesicante grave o bastante para causar dispneia tipicamente causa necrose da via aérea, muitas vezes com obstrução da via aérea superior. Link para o Chemical Hazards Emergency Medical Management Intelligent Syndromes Tool (CHEMM-IST). Tratamento — de suporte. Antídotos — não existem antídotos específicos para o fosgênio. Imponha repouso — mesmo esforço físico mínimo pode encurtar o período de latência clínico e aumentar a gravidade dos sinais e sintomas respiratórios numa vítima de agente que lesa o pulmão. Atividade física num paciente sintomático pode precipitar deterioração clínica aguda e até a morte. Limitação estrita de atividade é fortemente recomendada para pacientes com suspeita de terem inalado fosgênio. Link para a seção de Tratamento de Suporte. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico. Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto. Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto. Zonas quente/morna. Mostrar todas as seções. Estabeleça as zonas quente/morna — incluindo os locais de triagem, descontaminação e re-triagem das zonas quente/morna. Se pacientes contaminados chegarem ao pronto-socorro, eles devem ser descontaminados antes de terem permissão para entrar na unidade. A descontaminação só pode ocorrer dentro do hospital se houver uma instalação de descontaminação com pressão de ar negativa e ralos de piso que contenham a contaminação. Os socorristas devem estar treinados e adequadamente paramentados antes de entrar nas zonas quente/morna. Se o equipamento adequado não estiver disponível, ou se os socorristas não tiverem sido treinados no seu uso, peça ajuda de acordo com os guias operacionais de emergência locais (EOG). As fontes dessa ajuda devem ser obtidas junto às equipes HAZMAT locais, aos parceiros de ajuda mútua, ao sistema metropolitano de resposta mais próximo (MMRS) e ao U. S. Soldier and Biological Chemical Command (SBCCOM) — Edgewood Research Development and Engineering Center. O SBCCOM pode ser contatado (das 7:00 AM às 4:30 PM EST pelo 410-671-4411 e das 4:30 PM às 7:00 AM EST pelo 410-278-5201), peça pelo Staff Duty Officer. Zonas quente/morna — Identificação do agente. Agente: fosgênio — o fosgênio é um líquido incolor, fumegante, abaixo de 47°F (8.2°C), e um gás incolor, não inflamável, acima de 47°F, com odor sufocante semelhante a feno recém-cortado. O limiar de odor do fosgênio é significativamente mais alto que os limites atuais de exposição por inalação. Assim, o odor dá aviso insuficiente de concentrações perigosas. Os socorristas devem buscar ajuda para identificar a(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informação geral sobre essas técnicas de identificação está no Emergency Response Guidebook.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas do fosgênio. Dispositivos — kit detector de agentes químicos C2 (líquido e vapor), kit detector M256A1 (líquido e vapor), detectores M18A3 e M90 (vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol).
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.

Proteção do socorrista

Proteção respiratória e da pele: equipamento autônomo de respiração (SCBA) de pressão positiva sob demanda, nível A, é recomendado em situações de resposta que envolvam exposição a níveis potencialmente inseguros de fosgênio líquido ou vapor.

EPI exigido: nível B-C

É mais provável que EPI de nível B-C seja adequado. Nível A pode ser necessário se o hospital estiver próximo do local da exposição e/ou se houver preocupação com exposição a vapor (acione o HAZMAT para EPI de nível A).

Proteção respiratória: equipamento autônomo de respiração (SCBA) de pressão positiva é recomendado em situações de resposta que envolvam exposição a níveis potencialmente inseguros de fosgênio.

Proteção da pele: vestimenta de proteção química é recomendada por causa do potencial de efeitos inflamatórios e corrosivos.

• Nível A — a vestimenta de proteção de nível A é o nível máximo de proteção. Inclui equipamento autônomo de respiração (SCBA) com traje totalmente encapsulado, estanque a vapor, com luvas e botas acopladas ao traje (os cilindros duram de 1/2 hour a 1 hour — meia hora a uma hora).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Nível B — exige o uso de SCBA, mas tem menos proteção de pele. Trajes de nível B são resistentes a produtos químicos, projetados para respingos de líquidos, mas não para riscos de gás ou vapor. Um soldado jovem aguenta cerca de 2 hours (2 horas) num dia quente com uma mangueira de ar externa.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O nível C é semelhante ao B, com exceção do tipo de proteção respiratória: o SCBA é substituído por um respirador purificador de ar.
• A vestimenta de proteção de nível D é utilizada quando não há risco respiratório nem risco maior para a pele. Nível D para o pessoal hospitalar inclui pijama cirúrgico, óculos de segurança, propés e possivelmente protetor facial.

Link para a seção de referência de informação de segurança relacionada a EPI em evento agudo

Triagem

A triagem de vítimas químicas baseia-se na viabilidade de andar, no estado respiratório, na idade e em lesões convencionais adicionais. O oficial de triagem precisa conhecer o curso natural de uma dada lesão, os recursos médicos imediatamente disponíveis, o fluxo atual e provável de vítimas e a capacidade de evacuação médica.

Padrões de triagem de vítimas em massa

• SALT Mass Casualty Triage — recomendação do governo dos Estados Unidos
• Algoritmo START de triagem de adultos
• Algoritmo JumpSTART de triagem pediátrica

Princípios gerais de triagem para exposições químicas

• Confira o cartão/etiqueta de triagem quanto a tratamento ou triagem anteriores. Faça a varredura em busca de evidência de lesões traumáticas/por explosão associadas. Observe sudorese, respiração laboriosa, tosse/vômito, secreções. Vítima grave é triada como imediata se precisar de ventilação assistida. Em lesões por explosão ou outro trauma, quando houver dúvida se houve exposição química, as vítimas devem ser etiquetadas como imediatas na maioria dos casos. Vítimas de explosão evidenciam efeitos tardios, como ARDS etc. Vítima leve/moderada: autoatendimento/ajuda de colega, triada como tardia ou mínima, e a liberação se baseia em acompanhamento e instruções estritos. Se houver situações de exposição química que possam causar sinais e sintomas tardios porém sérios, a sobre-triagem é considerada apropriada, para instalações adequadas que possam observar e manejar qualquer sintoma de início tardio. Categorias expectantes em eventos com múltiplas vítimas são as vítimas que sofreram parada cardíaca, parada respiratória ou convulsões contínuas imediatamente. Recursos não devem ser gastos com essas vítimas se houver grande número de vítimas precisando de cuidado e transporte com recursos mínimos ou escassos disponíveis. Dentro de uma mesma categoria, priorize uma criança ou uma gestante em relação a um adulto não gestante. Triagem específica do fosgênio. Efeitos irritantes imediatos, como conjuntivite, rinite, faringite, bronquite, lacrimejamento, blefaroespasmo, hiperemia conjuntival e irritação de via aérea superior, podem ocorrer após exposição a concentrações de 3 to 5 ppm (3 a 5 ppm). Toxicidade pulmonar grave pode se desenvolver após exposição a concentrações mais altas ou após exposições por períodos mais longos. Uma vítima de fosgênio que desenvolve insuficiência respiratória dentro de 4 hours (4 horas) da exposição provavelmente inalou uma LD50 e está em risco grave se não for adequadamente suportada. Os sinais e sintomas de toxicidade podem ser tardios, embora seja raro, por 24 to 72 hours (24 a 72 horas), e incluem sensação de sufocamento, aperto no peito, tosse, dispneia intensa, produção de escarro espumoso e sanguinolento, e edema pulmonar. Sintomas não respiratórios incluem náusea e ansiedade. Insuficiência cardíaca ocorreu ocasionalmente como complicação do edema pulmonar grave. As diretrizes de concentração-resposta incluem: vítimas com doses inaladas de exposição breve a 500 ppm ou mais podem morrer rapidamente. Exposição prolongada a concentrações baixas (por exemplo, 3 ppm for 170 min — 3 ppm por 170 minutos) também pode ser fatal. A exposição a concentrações menores que 3 ppm pode não vir acompanhada imediatamente de sintomas irritativos; os efeitos tardios geralmente ocorrem dentro de 24 hrs (24 horas) da exposição. Vítimas com exposição desconhecida a fosgênio devem ser observadas de perto. O fosgênio líquido é risco de congelamento e já causou opacificação de córnea. Vítimas com exposição desconhecida a fosgênio devem ser observadas de perto. As vítimas podem receber alta se estiverem sem sinais e sintomas e com radiografia de tórax limpa 8 hours (8 horas) após o fim da exposição ao fosgênio. Porém, se não houver radiografia disponível, a observação de vítimas assintomáticas deve continuar por 24 hours (24 horas). Lembretes de ABC. Lembretes de ABC/ALS — estabilização inicial: avalie e dê suporte a via aérea, respiração e circulação. Intube a traqueia em casos de comprometimento respiratório. Deve ser inserido o tubo mais calibroso que for praticável, para evitar bloqueio por epitélio descamado. Aspiração pode ser necessária para secreções brônquicas excessivas. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Via de exposição

• Inalação — a inalação é a principal via de exposição ao fosgênio. Os efeitos do fosgênio como irritante respiratório podem ser leves e tardios, o que pode resultar em falta de afastamento imediato, levando a exposição por períodos prolongados. O fosgênio é mais pesado que o ar e pode causar asfixia por deslocamento de oxigênio em espaços mal ventilados, baixos ou confinados. Contato com pele/olhos — quando o gás fosgênio entra em contato com pele úmida ou molhada, pode causar irritação e eritema. Concentrações altas no ar também podem causar inflamação e opacificação da córnea. O contato direto com fosgênio líquido sob pressão pode causar congelamento, além de irritação grave e efeitos corrosivos. Ingestão — a ingestão de fosgênio é improvável, porque é um gás à temperatura ambiente. Sinais e sintomas clínicos. Respiratório: sendo apenas ligeiramente solúvel em água, o fosgênio é absorvido primariamente pela via aérea inferior. Inalar concentrações baixas pode não causar sinais ou sintomas inicialmente, ou causar sintomas secundários à irritação leve da via aérea. Após um período assintomático de 30 minutes to 48 hours (30 minutos a 48 horas), naqueles que desenvolvem dano pulmonar grave instala-se um edema pulmonar progressivo, que pode produzir até 1 litro de fluido por hora. Cardiovascular: colapso circulatório secundário ao edema pulmonar grave. A destruição de hemácias na circulação pulmonar pode resultar em insuficiência cardíaca direita. Dermatológico: cloro e fosgênio causam irritação da pele e, em concentração suficiente, podem causar dor em queimação, inflamação e bolhas. Cloro e fosgênio liquefeitos podem causar lesão por congelamento. Ocular: concentração alta de vapor pode causar lacrimejamento e sangue no olho. O contato com fosgênio líquido pode resultar em opacificação da córnea e perfuração tardia. Hematológico: em casos graves de exposição a fosgênio pode ocorrer hemólise, com consequente obstrução dos capilares pulmonares. Hepático: o fosgênio pode ser diretamente citotóxico para o fígado. Renal: o fosgênio também pode causar citotoxicidade nos rins, com consequente perda de função. Gastrointestinal: náusea e vômito podem ocorrer após a exposição ao fosgênio. Sequelas potenciais: se o paciente sobrevive 48 horas, a recuperação é provável. Hiperreatividade persistente da via aérea, destruição do tecido pulmonar e cicatrização podem levar a dilatação dos brônquios, enfisema lobar e atelectasia. Como na exposição ao cloro, já se relatou RADS. Link para Síndromes Tóxicas. Link para Avaliação Primária e Secundária. Diagnóstico diferencial. Como o fosgênio é um irritante do trato respiratório, mas tem preocupações toxicológicas únicas pela latência do início do edema pulmonar, diferenciá-lo da apresentação típica dos sintomas de outros irritantes químicos comuns é consideração importante. O fosgênio se distingue pelo cheiro em concentrações altas e pelo início tardio do edema pulmonar. O cloro tem odor característico mesmo em concentrações baixas, início imediato de insuficiência respiratória, broncoespasmo e irritação de olhos, pele e via aérea superior. Agentes de controle de distúrbios causam início agudo de sensação de queimação nos olhos e na via aérea superior, sem progressão dos sintomas com a continuidade da exposição. Agentes nervosos induzem secreções aquosas assim como insuficiência respiratória, mas têm uma série de outros sintomas — como miose, convulsões e rapidez de início — que os distinguem dos agentes pulmonares. A toxicidade respiratória dos vesicantes (isto é, o gás mostarda) costuma ser tardia, mas afeta a via aérea central em vez da periférica. A toxicidade vesicante grave o bastante para causar dispneia tipicamente causa necrose da via aérea, muitas vezes com obstrução da via aérea superior. Link para o Chemical Hazards Emergency Medical Management Intelligent Syndromes Tool (CHEMM-IST). Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas/geriátricas. As crianças são mais vulneráveis ao fosgênio porque: estão mais perto do chão e ficam expostas a uma concentração maior de fosgênio; têm frequência respiratória mais alta e inalam volume maior por minuto; têm menor diâmetro de via aérea, estreitamento subglótico anatômico, epiglote em forma de ômega, língua relativamente grande, costelas e traqueia menos rígidas, o que as torna mais vulneráveis à patologia induzida por fosgênio, como broncoespasmo, secreções copiosas e edema pulmonar; a pele delas é mais fina e tem mais umidade, sendo portanto mais vulnerável aos efeitos inflamatórios/corrosivos. Link para Avaliação Primária e Secundária. Tratamento nas zonas quente/morna. Antídotos — não existem antídotos específicos para o fosgênio. Suporte: intube a traqueia em casos de coma ou comprometimento respiratório, ou para facilitar a remoção de secreções pulmonares excessivas. Se não for possível, faça cricotireoidostomia. Aspiração frequente das vias aéreas será necessária para remover as secreções mucosas. Trate pacientes com broncoespasmo com broncodilatadores em aerossol. O uso de agentes sensibilizantes brônquicos em situações de exposição a múltiplos produtos químicos pode trazer riscos adicionais. Considere a saúde do miocárdio antes de escolher que tipo de broncodilatador administrar. Agentes sensibilizantes cardíacos podem ser apropriados; porém, o uso de agentes sensibilizantes cardíacos após exposição a certos produtos químicos pode trazer risco aumentado de arritmias cardíacas (especialmente em idosos). Não se sabe que o envenenamento por fosgênio traga risco adicional durante o uso de agentes sensibilizantes brônquicos ou cardíacos. Considere racemic epinephrine ‡ (epinefrina racêmica) em aerossol para crianças que desenvolvem estridor. Dose 0.25-0.75 mL de solução de racemic epinephrine a 2.25 % em 2.5 cc de água, repetir every 20 minutes (a cada 20 minutos) conforme necessário, com cautela quanto à variabilidade miocárdica. Pacientes comatosos, hipotensos, ou que estejam tendo convulsões ou arritmias cardíacas, devem ser tratados de acordo com os protocolos de suporte avançado de vida (ALS). Imponha repouso — mesmo esforço físico mínimo pode encurtar o período de latência clínico e aumentar a gravidade dos sinais e sintomas respiratórios numa vítima de agente que lesa o pulmão. Atividade física num paciente sintomático pode precipitar deterioração clínica aguda e até a morte. Limitação estrita de atividade é fortemente recomendada para pacientes com suspeita de terem inalado fosgênio. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

‡ Não aprovado pela FDA para esta indicação / uso off-label

Remoção das vítimas

Se as vítimas conseguem andar, conduza-as para fora das zonas quente/morna até a zona de descontaminação. Vítimas que não conseguem andar podem ser removidas em pranchas rígidas ou macas; se estas não estiverem disponíveis, carregue ou arraste as vítimas com cuidado até um local seguro. Havendo grande número de vítimas, e se os recursos de descontaminação permitirem, devem ser estabelecidos corredores de descontaminação separados para as vítimas que andam e as que não andam.

Considere o manejo apropriado de crianças contaminadas quimicamente, como medidas para reduzir a ansiedade de separação se a criança for separada de um dos pais ou de outro adulto.

• Link para Manejo dos Falecidos

Zona de descontaminação

Vítimas expostas apenas ao gás fosgênio, sem evidência de irritação de pele ou olhos, podem ser transferidas imediatamente para a zona de apoio, já que não representam risco substancial de contaminação secundária para pessoal fora das zonas quente/morna. Vítimas cuja roupa ou pele esteja contaminada com fosgênio líquido (temperatura ambiente abaixo de 47ºF) podem contaminar secundariamente o pessoal de resposta por contato direto ou pelo vapor liberado, e exigirão a descontaminação descrita abaixo.

A descontaminação rápida é crítica para impedir mais absorção pelo paciente e para evitar a exposição de outras pessoas.

Zona de descontaminação

Proteção do socorrista

O pessoal deve continuar usando o mesmo nível de proteção exigido nas zonas quente/morna.

Link para Zonas quente/morna — Proteção do socorrista.

Se os níveis de exposição forem considerados seguros, a descontaminação pode ser conduzida por pessoal usando um nível de proteção inferior ao das zonas quente/morna. Porém, não tente reanimação sem uma barreira.

Lembretes de ABC

Se a vítima estiver sintomática, institua imediatamente as medidas de suporte de vida de emergência. O tratamento deve ser dado simultaneamente aos procedimentos de descontaminação. Garanta rapidamente que a vítima tenha uma via aérea pérvia e esteja ventilando bem. Assista a ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara equipado com canister ou filtro de ar, se necessário. Mantenha circulação adequada. Estabilize a coluna cervical com um colar descontaminável e uma prancha rígida se houver suspeita de trauma. Pressão direta deve ser aplicada para controlar sangramento intenso, se houver.

• Link para o Tratamento de suporte nas zonas quente/morna
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Antídotos

Antídotos — não existem antídotos específicos para o fosgênio.

Descontaminação básica

Considerações de montagem

• Use instruções afixadas, ilustradas e escritas, para que as vítimas se descontaminem sozinhas quando puderem; use sinalização multilíngue apropriada ao local. Ensaque em dobro a roupa contaminada etc. (ponha aparelhos auditivos e objetos de valor em saco pequeno). Coloque o saco em um contêiner junto aos chuveiros. Vítimas que puderem podem ajudar na própria descontaminação. Crianças e idosos têm risco aumentado de hipotermia — providencie chuveiros mornos e cobertores. A privacidade deve ser considerada, se possível. O sistema de descontaminação deve ser projetado para uso em crianças de todas as idades, por crianças desacompanhadas, pela criança que não anda, pela criança com necessidades especiais, e também permitir que as famílias fiquem juntas. Use instruções passo a passo, amigáveis à criança, que expliquem a crianças e pais o que precisam fazer, por que estão fazendo e o que esperar. Leve em conta que lactentes molhados escorregam e vão precisar de um jeito de atravessar o processo de descontaminação — isto é, baldes plásticos, bebês-conforto, macas. Designe uma área de espera e forneça equipe para apoiar e supervisionar as crianças. Proporções de equipe recomendadas por faixa etária para crianças desacompanhadas: 1 adulto para 4 lactentes; 1 adulto para 10 crianças pré-escolares; 1 adulto para 20 crianças em idade escolar. Instruções de lavagem. Se houver atraso significativo até a descontaminação, faça as vítimas enxaguarem com água as superfícies de pele expostas e se despirem (kits de roupa descartável devem estar disponíveis). Remova toda a roupa (ao menos até as peças íntimas) e coloque-a em saco de polietileno durável de 6-mil identificado (a remoção da roupa, ao menos até o nível das peças íntimas, reduz a contaminação da vítima em 85 %). Se as roupas foram expostas à contaminação, é preciso cuidado ao despir para evitar transferir agentes químicos para a pele — isto é, qualquer roupa que teria de passar pela cabeça deve ser cortada em vez de puxada pela cabeça. Se houver suspeita de exposição a agente líquido, corte e remova toda a roupa e lave a pele imediatamente com água e sabão. Se for certo que houve exposição apenas a vapor, remova a roupa externa e lave a pele exposta com água e sabão. Cubra todas as feridas abertas com filme plástico antes de fazer a descontaminação da cabeça aos pés (atenção particular às feridas abertas, porque o fosgênio é prontamente absorvido pela pele escoriada). Enxágue a pele exposta e o cabelo com água corrente por 2 to 3 minutes (2 a 3 minutos), depois lave duas vezes com sabão neutro. Enxágue bem com água. Tenha cuidado para não romper a pele do paciente/vítima durante o processo de descontaminação. Lave os olhos expostos ou irritados com água corrente ou soro fisiológico por pelo menos 15 minutes (15 minutos), inclinando a cabeça para o lado, afastando as pálpebras com os dedos e derramando água lentamente nos olhos. Remova lentes de contato se saírem facilmente, sem trauma adicional ao olho. Se houver suspeita de material corrosivo, ou se dor ou lesão forem evidentes, continue a irrigação enquanto transfere a vítima para a zona de apoio. Raspar com um bastão de madeira — isto é, um abaixador de língua ou palito de picolé — pode remover o agente em massa. Cuidado — muita gente toma banho como faria em casa, em vez de conduzir uma descontaminação rápida do corpo. Esfregar de forma agressiva demais pode levar a mais dano à pele e às feridas abertas. Usar grandes quantidades de água, por si só, é muito eficaz (limite a pressão em lactentes). Se o suprimento de água for limitado e não houver chuveiros, uma forma alternativa de descontaminação é usar pós absorventes como farinha, talco ou Fuller's earth (terra de fuller) — solução de sodium hypochlorite (hipoclorito de sódio) a 0.5% é contraindicada. O sodium hypochlorite não é recomendado para uso em lactentes e crianças pequenas. A certificação da descontaminação é obtida por qualquer um dos seguintes: passagem pela instalação de descontaminação; kit M256A1; detectores de agentes químicos M18A2 e M90. Se ainda houver contaminação, repita o procedimento de banho. Descontaminação do socorrista: comece lavando o EPI do socorrista com solução de água e sabão e escova macia. Sempre no sentido descendente (da cabeça aos pés). Alcance todas as áreas, especialmente as dobras da roupa. Lave e enxágue (com água fria ou morna) até remover completamente o contaminante. Remova o EPI rolando-o para baixo (da cabeça aos pés) e evite puxá-lo pela cabeça. Remova o SCBA depois de todo o resto do EPI. Ponha todo o EPI em sacos de polietileno durável de 6-mil identificados. Descontaminação de lactentes e crianças — vídeo: Decontamination of Infants and Children (HHS/AHRQ, Children's Hospital Boston) (assista ao vídeo). Decontamination of Children (HHS/AHRQ) traz uma demonstração passo a passo, em tempo real, e treina os clínicos sobre as nuances de tratar lactentes e crianças, que exigem atenção especial durante a descontaminação. Manejo de feridas: link para Manejo de Feridas. Referências: Medical Management of Chemical Casualties Handbook, 2nd edition, September, 1995; Braue EH, Boardman CH. Decontamination of Chemical Casualties; Jagminas L. CBRNE - Chemical Decontamination (eMedicine). Área de tratamento. Mostrar todas as seções. Área de tratamento. Re-triagem da área de tratamento. Após a descontaminação, o paciente deve ser reavaliado, anotando-se mudanças na categoria de triagem (se houver) e a necessidade ou a modificação da terapia de suporte (ver Lembretes de ABC / Tratamento Avançado). Imponha repouso — mesmo esforço físico mínimo pode encurtar o período de latência clínico e aumentar a gravidade dos sinais e sintomas respiratórios numa vítima de agente que lesa o pulmão. Atividade física num paciente sintomático pode precipitar deterioração clínica aguda e até a morte. Limitação estrita de atividade é fortemente recomendada para pacientes com suspeita de terem inalado fosgênio. Lembretes de ABC. Avalie rapidamente a permeabilidade da via aérea. Se houver suspeita de trauma, mantenha a imobilização cervical manual e aplique colar cervical e prancha rígida quando viável. Garanta respiração e pulso adequados. Documente a saturação de oxigênio. Ponha em monitor cardíaco. Link para Avaliação Primária e Secundária. Se o paciente estiver sintomático, institua imediatamente as medidas de suporte de vida de emergência. Tratamento avançado. Suporte — link para o tratamento de suporte nas zonas quente/morna. Sinais e sintomas clínicos — link para sinais e sintomas clínicos. Manejo médico. O diagnóstico de toxicidade aguda por fosgênio é primariamente clínico, baseado nos sintomas de irritação e na dificuldade respiratória. Porém, os exames laboratoriais são úteis para monitorar o paciente e avaliar complicações. Se surgir tosse ou dificuldade de respirar, avalie hipóxia, irritação do trato respiratório, bronquite ou pneumonite. Radiografia de tórax e oximetria de pulso (ou gasometria arterial) são recomendadas se houver suspeita de exposição inalatória significativa. Radiografias seriadas podem ser necessárias, porque os efeitos podem ser tardios. Edema pulmonar visível na radiografia apareceu dentro de 1 to 2 hours (1 a 2 horas) na exposição alta, 4 to 6 hours (4 a 6 horas) na exposição moderada, e aproximadamente 8 to 24 hours (8 a 24 horas) após exposição de dose baixa, mas o tempo de início pode variar. Alargamento peri-hilar borrado e opacidades difusas são achados comuns. Os estudos laboratoriais de rotina para todos os pacientes expostos incluem hemograma, glicemia e dosagem de eletrólitos. A monitorização por ECG é útil para pacientes expostos ao fosgênio. Níveis plasmáticos de fosgênio não são clinicamente úteis. Lesão Pulmonar Aguda (ALI) e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (ARDS). ALI/ARDS é um processo de edema pulmonar não hidrostático com hipoxemia arterial resultante, associado a uma variedade de etiologias causais (incluindo a toxicidade grave por fosgênio). Hipertensão atrial esquerda deve ser excluída. A definição padrão de ALI identifica os pacientes que têm infiltrados pulmonares bilaterais e hipoxemia arterial, usando a concentração de oxigênio arterial no sangue dividida pela fração inspirada de oxigênio (isto é, uma relação PaO2 menor que 300). Se a PaO2/FiO2 do paciente for menor que 200, então pode ser feito o diagnóstico de ARDS. Link para a literatura de visão geral do diagnóstico e manejo de ALI e ARDS. Tratamento preventivo. A inalação de doses mais altas de fosgênio (por exemplo, > 150 ppm/min) causa alterações bioquímicas imediatas que levam a alterações da barreira ar-sangue, mas várias horas podem se passar até que fluido extravascular suficiente se acumule para produzir os sinais e sintomas de edema pulmonar. Um objetivo importante no manejo da vítima tem sido bloquear a cascata inflamatória induzida pelo fosgênio durante a fase de latência, antes do desenvolvimento do edema clínico. (Essa terapia precoce é muitas vezes chamada de tratamento profilático, embora profilaxia se refira mais corretamente a tratamentos dados antes de a exposição ter ocorrido.) Tratamentos específicos propostos para profilaxia pós-exposição, incluindo corticosteroides, ibuprofen, NAC e ventilação com pressão positiva nas vias aéreas, são descritos abaixo (uso off-label) ‡ *. Porém, não se conhece um antídoto específico para a exposição ao fosgênio. Experimentos em animais e a experiência humana anedótica sugerem que os fármacos listados nas seções de terapia farmacológica profilática e de terapia farmacológica, abaixo, podem ser eficazes em prevenir e/ou tratar o edema pulmonar induzido por fosgênio. As doses ótimas desses agentes não foram estabelecidas (uso off-label) ‡ *. Terapia farmacológica profilática. A exposição a uma dose total de 50 ppm x minutes (50 ppm × minutos) pode causar edema pulmonar tardio. O tratamento profilático deve ser considerado em pacientes com exposição de 50 ppm x min ou mais. As doses ótimas desses agentes para a exposição ao fosgênio não foram estabelecidas. Methylprednisolone 15 mg/kg (dose máxima 1 gram) por via intravenosa (ou corticosteroide equivalente) ou dexamethasone phosphate 10 milligrams em aerossol (pode ser menos eficaz que a administração intravenosa). Aminophyline 5- 6 milligrams/kilogram de dose de ataque, seguida de 1 milligram/kilogram every 8 to 12 hours (a cada 8 a 12 horas), para manter um nível sérico de 10 to 20 micrograms/milliliter. Ibuprofen 800 milligrams (pelo menos uma dose). Pediátrico 10mg/kg. N-Acetyl-cysteine — até 10 milliliters de uma solução a 20 % em aerossol. Terbutaline 0.01 mg/kg (dose máxima 0.25 milligrams) por via subcutânea.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Tratamento não farmacológico

• Administre oxigênio suplementar umidificado a 100 %, faça intubação endotraqueal e forneça ventilação assistida conforme necessário. Posicionamento — a melhora da oxigenação tem sido associada à mudança para a posição prona. Mantenha ventilação e oxigenação adequadas com monitorização frequente de gasometria arterial, oximetria de pulso e CO2 ao final da expiração. Se for necessária uma FiO2 alta para manter oxigenação adequada, ventilação mecânica e pressão positiva ao final da expiração (PEEP) podem ser necessárias; a ventilação com volumes correntes pequenos (6 milliliters/kilogram — 6 mililitros por quilograma) e a aceitação de hipercarbia permissiva são preferidas se a ARDS se desenvolver. Para minimizar barotrauma e outras complicações, use a menor pressão de pico de via aérea e a menor PEEP possíveis, mantendo oxigenação adequada. O uso de volumes correntes menores (6 milliliters/kilogram) e de pressões de platô menores (30 cm water — 30 cm de água — ou menos) tem sido associado a menor mortalidade e a desmame mais rápido da ventilação mecânica em pacientes com ARDS (Brower et al, 2000). Apesar da falta de tratamento farmacológico específico, a ventilação protetora pulmonar reduziu a mortalidade da ALI de 40% em 2000 para 25% em 2006. Link para a literatura de visão geral do diagnóstico e manejo de ALI e ARDS. Terapia farmacológica ‡ *. Agonistas beta-adrenérgicos inalados se houver broncoespasmo — considere racemic epinephrine em aerossol para crianças que desenvolvem estridor. Dose 0.25-0.75 mL de solução de racemic epinephrine a 2.25% em 2.5 cc de água, repetir every 20 minutes (a cada 20 minutos) conforme necessário, com cautela quanto à variabilidade miocárdica. Considere a saúde do miocárdio antes de escolher que tipo de broncodilatador administrar. Agentes sensibilizantes cardíacos podem ser apropriados; porém, o uso de agentes sensibilizantes cardíacos após exposição a certos produtos químicos pode trazer risco aumentado de arritmias cardíacas (especialmente em idosos). Não se sabe que o envenenamento por fosgênio traga risco adicional dessas terapias farmacológicas. O uso de agentes sensibilizantes brônquicos em situações de exposição a múltiplos produtos químicos pode trazer riscos adicionais. Aminophylline IV é um agente de segunda linha que pode ajudar — dose de ataque de 5-6 milligram/kilogram seguida de 1 milligram/kilogram every 8 to 12 hours para manter um nível sérico de 10 to 20 micrograms/milliliter. Methylprednisolone — crianças 2 mg/kg de ataque, depois 2 mg/kg divididos Q6h; adultos 250 mg Q6H (a cada 6 horas). Os corticosteroides não são recomendados em pacientes sem doença reativa das vias aéreas latente ou manifesta. Agonistas beta2 adrenérgicos, como terbutaline e isoetharine, em doses convencionais. N-acetylcysteine — até 10 milliliters de uma solução a 20 % em aerossol. Ibuprofen 800 milligrams (15 mg/kg em crianças) every 8 to 12 hours por pelo menos uma dose. Terapia com Na bicarbonate — a utilidade do bicarbonato nebulizado não está firmemente estabelecida, e a dose ótima também não foi delineada. Uma dose razoável é 3.75-5% nebulizado over 20 minutes (ao longo de 20 minutos), e pode ser repetida. Uma solução a 3.5% pode ser preparada tomando 2 mL de uma preparação intravenosa a 7.5% de solução de sodium bicarbonate e combinando com 2 mL de soro fisiológico. Como podem se formar precipitados se forem combinados, é importante que o sodium bicarbonate nebulizado seja administrado separadamente do albuterol sulfate nebulizado. Antibióticos são indicados apenas quando há evidência de infecção. Mais de 60% dos pacientes com ARDS têm infecção pulmonar (nosocomial). Fluidos. Soluções cristaloides devem ser administradas com cautela, EVITANDO um balanço hídrico líquido positivo. Monitore o estado hídrico por acesso central ou cateter de Swan-Ganz(R). Diuréticos podem ser necessários para evitar balanço hídrico positivo, mas são quase sempre contraindicados. O edema pulmonar por inalação de fosgênio não é de origem hipervolêmica; os pacientes tendem a estar hipovolêmicos e hipotensos. Dopamine (dopamina) pode ser necessária para o tratamento de hipotensão, bradicardia ou insuficiência renal. Observe por até 48 hours (48 horas) os pacientes em insuficiência respiratória e reexamine periodicamente o tórax deles, solicitando outros exames apropriados. Acompanhamento conforme clinicamente indicado. Link para a literatura de visão geral do diagnóstico e manejo de ALI e ARDS. Exposição ocular. Remova as lentes de contato e irrigue os olhos expostos com quantidades copiosas de soro fisiológico a 0.9 % em temperatura ambiente, ou água, por pelo menos 15 minutes (15 minutos). Se irritação, dor, edema, lacrimejamento ou fotofobia persistirem após 15 minutes de irrigação, deve ser feito exame oftalmológico. Exposição dérmica. Congelamento não foi relatado com frequência, mas é um risco potencial. Reaquecimento: não institua o reaquecimento a menos que o reaquecimento completo possa ser assegurado; recongelar tecido descongelado aumenta o dano tecidual. Coloque a área afetada em banho de água com temperatura de 40 to 42 degrees Celsius (40 a 42 graus Celsius) por 15 to 30 minutes (15 a 30 minutos), até o descongelamento estar completo. O banho deve ser grande o bastante para permitir a imersão completa da parte lesada, evitando contato com as laterais. Um banho de hidromassagem seria ideal. Alguns autores sugerem que um antibacteriano (hexachlorophene — hexaclorofeno — ou povidone-iodine — povidona-iodo) seja acrescentado à água do banho (Murphy et al, 2000). Corrija a hipotermia sistêmica. O reaquecimento pode se associar a dor crescente, exigindo analgésicos narcóticos.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Cuidado da ferida

• Os dedos devem ser separados por algodão absorvente estéril; nenhum curativo constritivo deve ser usado. Curativos protetores devem ser trocados duas vezes por dia. Faça hidroterapia diária por 30 to 45 minutes (30 a 45 minutos) em água morna a 40 degrees Celsius (40 graus Celsius). Isso ajuda a desbridar tecido desvitalizado e a manter a amplitude de movimento. As extremidades lesadas devem ser elevadas e não devem receber carga. Antibióticos profiláticos são recomendados por alguns autores. Bolhas claras devem ser desbridadas, mas bolhas hemorrágicas devem ser deixadas intactas. Novo desbridamento cirúrgico deve ser adiado até que a demarcação por mumificação tenha ocorrido (60 to 90 days — 60 a 90 dias). Amputação espontânea pode ocorrer. Analgésicos podem ser necessários durante a fase de reaquecimento; porém, pacientes com dor intensa devem ser avaliados para vasoespasmo. Arteriografia e técnicas vasculares não invasivas (por exemplo, ultrassonografia Doppler, pletismografia digital, cintilografia) têm sido úteis para avaliar a extensão do vasoespasmo após o descongelamento. Profilaxia antitetânica conforme indicado. Aloe vera tópica pode diminuir a destruição tecidual e deve ser aplicada every 6 hours (a cada 6 horas). Ibuprofen é um inibidor de tromboxano e pode ajudar a reduzir a perda tecidual. A dose adulta de 200 milligrams every 12 hours (a cada 12 horas) é recomendada. Agentes farmacológicos adjuvantes (heparin — heparina —, vasodilatadores, prostaciclinas, inibidores da prostaglandina sintetase, trombolíticos, dextran — dextrana) são controversos e não são recomendados de rotina. Efeitos tardios. Como o edema pulmonar pode não ocorrer por até 48 hours (48 horas) após a exposição, pacientes com exposição conhecida devem ser observados e reexaminados periodicamente antes de se confirmar a ausência de efeitos tóxicos. Pacientes com broncoespasmo ou edema pulmonar devem ser vigiados com cuidado quanto a sinais de insuficiência respiratória iminente e manejados de acordo. Pacientes que sobrevivem 48 hours (48 horas) geralmente se recuperam. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida. ‡ Não aprovado pela FDA para esta indicação / uso off-label. * Categorias de gravidez: consulte o DailyMed sobre as categorias de gravidez e informação adicional relacionada à gravidez. Antídotos — não existem antídotos específicos para o fosgênio. Exames laboratoriais — link para o Tratamento Avançado / Manejo Médico. Destino e acompanhamento. Liberação do paciente: pacientes assintomáticos com exame inicial normal e sem sinais de toxicidade após observação por 48 hours (48 horas) podem receber alta com instruções para procurar atendimento médico prontamente se surgirem sintomas (ver a folha de informação ao paciente sobre fosgênio, abaixo). Acompanhamento: os pacientes podem ter dano pulmonar de longo prazo e suscetibilidade aumentada a infecção. A sensibilidade a irritantes pode persistir, causando broncoespasmo, inflamação crônica dos bronquíolos e síndrome de disfunção reativa das vias aéreas (RADS), um tipo de asma induzida por substância química ou irritante. Pacientes com lesões de córnea devem ser reexaminados em 24 hours (24 horas). Link para a Vigilância de Possíveis Emergências Químicas.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Link para Manejo dos Falecidos

Instruções de acompanhamento

• Ligue para seu médico ou para o pronto-socorro se desenvolver qualquer sinal ou sintoma incomum nas próximas 24 hours (24 horas), especialmente: tosse ou chiado; dificuldade de respirar ou falta de ar; aumento de dor ou secreção na pele ou nos olhos expostos; dor ou aperto no peito.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Nenhuma consulta de retorno é necessária, a menos que você desenvolva algum dos sintomas listados acima.
• Ligue para marcar consulta com o(a) Dr(a). _____________ do serviço ___________________. Ao ligar para marcar, diga que foi atendido no pronto-socorro do Hospital ____________ por _______________ e foi orientado a ser visto de novo em ______ dias.
• Retorne ao pronto-socorro/ambulatório em __________ (data) às ____________ AM/PM para exame de acompanhamento.
• Não faça atividades físicas vigorosas por 1 a 2 dias.
• Você pode retomar as atividades do dia a dia, incluindo dirigir e operar máquinas.
• Não retorne ao trabalho por _______ dias.
• Você pode retornar ao trabalho de forma limitada. Veja as instruções abaixo.
• Evite exposição à fumaça de cigarro por 72 hours (72 horas); a fumaça pode piorar a condição dos seus pulmões.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite bebidas alcoólicas por pelo menos 24 hours (24 horas); o álcool pode agravar a lesão do seu estômago ou ter outros efeitos.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite tomar os seguintes medicamentos: ________________________________
• Você pode continuar tomando o(s) medicamento(s) que seu(s) médico(s) prescreveu(ram) para você: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
• Outras instruções: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Adaptado de Medical Management Guidelines for Phosgene (ATSDR/CDC)

Os PDFs são da fonte original, em inglês.